Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления финансовым управлением
Златоустовского городского округа муниципальной
услуги по организации исполнения судебных актов
по искам к муниципальному образованию о возмещении
вреда, причиненного гражданину или юридическому
лицу в результате незаконных действий (бездействия)
органов местного самоуправления либо должностных лиц
этих органов, и о присуждении компенсации за нарушение
права на исполнение судебного акта в разумный срок

Бланк заявления для физического лица

от "___" ________________ 20___ года

                                      Руководителю финансового управления

                                        Златоустовского городского округа

                                Заявление

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. взыскателя или лица, уполномоченного на предъявление

                        исполнительного документа)

Направляю  для   исполнения   исполнительный   лист   (судебный   приказ)

N___________________, выданный

 (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

    (наименование судебного органа, выдавшего исполнительный документ)

"____" _______________ 20 ___ года на основании _________________________

(дата выдачи исполнительного документа)

_________________________________________________________________________

(реквизиты судебного акта  (наименование,  дата,  N дела),  на  основании

которого выдан исполнительный документ)

о взыскании денежных средств с __________________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование должника в соответствии с исполнительным документом)

Номер счета взыскателя:

Открытый в ______________________________________________________________

                (полное наименование и адрес банка (его структурного

                  подразделения), в котором открыт счет взыскателя)

_________________________________________________________________________

Кор/счет (субсчет) банка:

БИК банка:                      ИНН банка:

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении подтверждаю.

В   случае   несоответствия   представленных    документов    требованиям

законодательства Российской Федерации прошу вернуть документы по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Контактный телефон: ____________________________________________________.

Приложение:

1. Исполнительный документ (оригинал) на      листах в       экземплярах;

2. Судебный акт (заверенная копия) на        листах в        экземплярах;

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

__________________________________  _____________________________________

             (подпись)                      (расшифровка подписи)