Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению "О порядке и условиях
приватизации муниципального жилищного
фонда Миасского городского округа

                      Регистрационный N______ от _______ ________20___г.

                      Тел:______________________________________________

                      В_________________________________________________

                      Наименование  организации по приватизации жилья)

                      От проживающих по адресу: г.Миасс, Челябинская обл.

                      ___________________________________________________

                                    (улица, дом, квартира )

                                 Заявление

     Просим передать в __________________________собственность занимаемую

                          (вид собственности)

нами по договору социального найма или ордеру____________________________

                                                  (квартиру, комнату)

общей  площадью ____________ кв.м., в том числе жилой ______________кв.м.

на __________ этаже ____этажного дома на ______ членов семьи, проживающих

(зарегистрированных) по месту жительства

N	Ф.И.О	Дата рождения	Родственные отношения	Доля	Подпись

      В квартире кроме перечисленных и зарегистрированных по месту

жительства лиц никто не проживает.

Подписи удостоверяю _________  _____________________ "__"________20___г.

                    (подпись)   (Ф.И.О. сотрудника отдела приватизации)

Паспортные данные членов семьи:

Ф.И.О.__________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ______ N____________выдан "_______" _____________20____г.

Кем_____________________________________________________________________

Ф.И.О.__________________________________________________________________

Свидетельство о рождении серия_______N_______выдано "__"__________20__г.

Кем_____________________________________________________________________

     Даю согласие ______________________________________________________

________________________ на обработку персональных данных,  содержащихся

в настоящем заявлении и персональных данных, связанных с предоставлением

испрашиваемой муниципальной услуги, то  есть  их  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),  использование,

распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

______________________________(_____________________)

______________________________(_____________________)

______________________________(_____________________)

______________________________(_____________________)