Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Положению "О порядке и условиях
приватизации муниципального жилищного
фонда Миасского городского округа

                             Регистрационный N________от__________20___г.

                             Тел. _______________________________________

                             В___________________________________________

                               (наименование организации по приватизации

                                                 жилья)

                             От__________________________________________

                                    (Ф.И.О. всех граждан, принимавших

                                         участие в приватизации)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающих по адресу: г.Миасс, Челябинской

                             обл.

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                Заявление

     Просим  передать  в  собственность   Миасского   Городского   округа

занимаемое и приватизированное нами  жилое  помещение,  расположенное  по

адресу: город Миасс, Челябинская обл., улица_____________________________

____________________________, дом N___________ квартира N________________

(Серия______   договор N____________________от___________________________

безвозмездной передачи жилого помещения в собственность граждан)

зарегистрированный в ____________________________________________________

                              (наименование органа  регистрации)

Даю согласие ____________________________________________________________

на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении  и

персональных   данных,   связанных   с   предоставлением    испрашиваемой

муниципальной  услуги,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

     Подписи собственников:

     ____________________/_____________________________________/

          (подпись)                 (Ф.И.О. полностью)

     Дата_______________________

Подписи удостоверяю __________ __________________________________________

                    (подпись)    (Ф.И.О. сотрудника отдела приватизации)