Приложение 2. Акт N по результатам обследования (проверки) природоохранной деятельности

Приложение 2
к административному регламенту
муниципальной функции
"Осуществление контроля в сфере
обращения с отходами,
расположенными на территории
Миасского городского округа"

                    Муниципальное казенное учреждение

              "Управление по экологии и природопользованию

                      Миасского городского округа"

-------------------------------------------------------------------------

                           Исх. N _________ от.

                                 Акт N 

     по результатам обследования (проверки) природоохранной деятельности

______________________                        "__" ________________ 20 г.

 (место составления)                               (дата составления)

                 ________________________________________

                       (наименование обследования)

Проверка произведена: ___________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, должность должностного

                                 лица, проводившего обследование)

При участии: ____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, должность)

В присутствии:___________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, должность)

Основание для обследования территории: __________________________________

                     (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

Условия проверки:

Осмотр проводился в период времени с ____________________________________

Температура воздуха: ____________________________________________________

В ходе осмотра территории установлено:___________________________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, подпись лица проводившего обследование

     территории, участвовавшего и присутствовавшего при обследовании

                               территории)