Приложение 7. Акт Внеплановой проверки соответствия лицензионным требованиям и условиям для получения лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 7
к Постановлению Администрации
Миасского городского округа
от 6 марта 2012 г. N 952

                Администрация Миасского городского округа

                           Челябинской области

                  г.Миасс, пр.Автозаводцев, д.55, 456300

                                          "____ " ______________ 20___ г.

__________________________                    (дата составления акта)

 (место составления акта)                 _______________________________

                                              (время составления акта)

                                   Акт

  Внеплановой проверки соответствия лицензионным требованиям и условиям

    для получения лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

     На основании Распоряжения Администрации Миасского городского  округа

от "______"______________20___ г. N _________ было проведено обследование

торгового объекта на соответствие  лицензионным  требованиям  и  условиям

помещений,   которые   предполагается   использовать   лицензиатом    при

осуществлении розничной продажи алкогольной продукции.

Наименование организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации:

_________________________________________________________________________

Адрес юридического лица:

_________________________________________________________________________

Адрес обособленного объекта:

_________________________________________________________________________

Лицо присутствовавшее при проведении проверки:

__________________   _________________   ________________________________

    (должность)          (подпись)                   (Ф.И.О.)

Акт составлен:

Рабочей группой Комиссии  по  рассмотрению  заявлений  на  лицензирование

розничной продажи  алкогольной  продукции  на  территории  Администрацией

Миасского городского округа

Лицо(а), проводившее проверку: начальник отдела по управлению____________

_________________________________________________________________________

территориальным округом Администрации Миасского городского округа _______

__________________________________________, специалист отдела по торговле

и услугам Управления экономики Администрации Миасского городского округа

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

           лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку.

_________________________________________________________________________

В  случае  привлечения  к  участию  к  проверке   экспертов,   экспертных

организаций  указываются  фамилии,  имена,  отчества  (в   случае,   если

имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

С копией распоряжения ознакомлен:

_________________________________________________________________________

__________________                       "_____" __________________ 20 г.

     (подпись)                                         (дата)

В ходе проверки установлено:

1. Набор помещений:

- площадь торгового зала (кв.м.)_______

- площадь складского помещения (кв.м.)_______

2. Тип объекта___________________

3. Принадлежность объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (собственная (указать реквизиты документа о собственности) или

             арендованная (указать реквизиты договора аренды)

4.  Информация  о  нахождении  объекта  в  детских,   образовательных   и

медицинских организациях, на объектах спорта, организациях  культуры,  на

объектах  военного  назначения,  на  остановочных  пунктах  общественного

транспорта, автозаправочных станциях, на оптовых и  розничных  рынках,  в

аэропортах, на вокзалах,  в  иных  местах  массового  скопления  граждан,

местах  нахождения  источников  повышенной  опасности,  в  нестационарных

торговых объектах.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Расстояние до  детских,  образовательных  и  медицинских  организаций,

объектов спорта.

_________________________________________________________________________

6. Расстояние  до  оптовых  и  розничных  рынков,  вокзалов,  аэропортов,

станций  метро,  объектов  военного  назначения,  иных   мест   массового

скопления граждан и мест нахождения источников повышенной опасности.

_________________________________________________________________________

7. Площадь объекта:

- для предприятий торговли:

Площадь, кв.м	Общая (ст.3+ ст.5+ ст.7)	Торгового зала,	в том числе для продажи алкогольной продукции	Складских помещений,	в том числе для хранения алкогольной продукции	Иная
1	2	3	4	5	6	7
Всего объекта
Арендуемая юр. лицом

- для предприятий общественного питания:

Площадь, кв.м	Общая (ст.3+ ст.5+ ст.6+ ст. 8)	Помещений для потребителей,	в том числе для реализации и потребления алк. продукции (включая барную стойку)	Производственных помещений,	Складских помещений,	в том числе для хранения алкогольной продукции	Иная
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего объекта
Арендуемая юр. лицом

8. Сведения о контрольно-кассовой технике: ______________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать модель ККТ, год выпуска, N ККТ)

9. Другие сведения: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц проводивших проверку:      __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

С актом ознакомлен(а) и согласен:

___________________    _______________________   ________________________

    (должность)               (подпись)                  (Ф.И.О.)