Приложение 2

Приложение 2 к постановлению

Законодательного Собрания

Челябинской области

от 26 апреля 2012 г. N 916

"Приложение 4 к постановлению

Законодательного Собрания

Челябинской области

                              Представление

   к назначению стипендии Законодательного Собрания Челябинской области

      учащимся, студентам и аспирантам учреждений профессионального

                               образования

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Наименование  учебного  заведения  (приложить  копию  первой  страницы

устава учреждения) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Факультет ____________________________________________________________

5. Специальность (профессия) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Курс _________________________________________________________________

7. Домашний адрес (с индексом), контактные телефоны _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Серия и номер паспорта, когда и  кем  выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда (приложить копию) ___

_________________________________________________________________________

10. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (приложить копию) ___

_________________________________________________________________________

Руководитель учреждения

профессионального образования                ____________________________

                                                 (инициалы, фамилия)

Место печати"