Приложение 3

Приложение 3
к решению Собрания депутатов
города Снежинска
от 1 марта 2012 г. N 20

              В отдел кадров администрации города Снежинска

                                 Справка

    о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

  гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                    (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения <1> о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне  на

праве собственности, о вкладах в банках, ценных  бумагах,  обязательствах

имущественного характера:

     --------------------------------

     <1> Сведения, за исключением  сведений  о  доходах,  указываются  по

состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу  подачи  документов

для замещения должности муниципальной службы (на отчетную дату).

                     Раздел 1. Сведения о доходах (1)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

     --------------------------------

     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия,  иные  выплаты)  за

год,  предшествующий  году  подачи  документов  для  замещения  должности

муниципальной службы.

     <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях  по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

     --------------------------------

     <1>  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается  доля  гражданина,  претендующего  на   замещение   должности

муниципальной службы, который представляет сведения.

     <2>  Указывается   вид   земельного   участка   (пая,   доли):   под

индивидуальное жилищное  строительство,  дачный,  садовый,  приусадебный,

огородный и другие.

                        2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

     --------------------------------

     <1>  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается  доля  гражданина,  претендующего  на   замещение   должности

муниципальной службы, который представляет сведения.

 Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках

                      и иных кредитных организациях

N  п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

     --------------------------------

     <1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     <2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату.  Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по  курсу  Банка

России на отчетную дату.

                   Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N  п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации <1>	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

     --------------------------------

     <1> Указываются  полное  или  сокращенное  официальное  наименование

организации и ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный

кооператив и другие).

     <2> Уставный капитал указывается согласно  учредительным  документам

организации по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     <3> Доля участия выражается в процентах от уставного  капитала.  Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и  количество

акций.

     <4> Указываются основание приобретения доли  участия  (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие),  а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N  п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого  по  разделу  4  "Сведения   о   ценных   бумагах"   суммарная

декларированная  стоимость  ценных  бумаг,   включая   доли   участия   в

коммерческих организациях (руб.), _______________________________________

___________________________________.

     --------------------------------

     <1> Указываются все ценные бумаги по  видам  (облигации,  векселя  и

другие), за исключением акций,  указанных  в  подразделе  "Акции  и  иное

участие в коммерческих организациях".

     <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя  из

стоимости их приобретения (а  если  ее  нельзя  определить  -  исходя  из

рыночной  стоимости  или  номинальной   стоимости).   Для   обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по  курсу

Банка России на отчетную дату.

      Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N  п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     --------------------------------

     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

     <2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок,  жилой

дом, дача и другие).

     <3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     <4>  Указываются   основание   пользования   (договор,   фактическое

предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты    (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства <1>

N  п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

                         (подпись гражданина, претендующего на замещение

                                  должности муниципальной службы)

_________________________________________________________________________

               (Ф. И. О. и подпись лица, принявшего справку)

     --------------------------------

     <1> Указываются имеющиеся на  отчетную  дату  срочные  обязательства

финансового  характера   на   сумму,   превышающую   100-кратный   размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     <3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или  должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     <4>  Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     <5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,  сумма  указывается  в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <6> Указываются годовая процентная ставка обязательства,  заложенное

в   обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.