Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
от 13 июня 2012 г. N 7770-П

ГАРАНТ:

См. текст формы в редакторе MS-Excel

                                         Начальнику управления социальной

                                                         защиты населения

                                       администрации города Магнитогорска

                             ____________________________________________

                                        (Ф.И.О. дата рождения)

                             ____________________________________________

                             проживающего________________________________

                             ____________________________________________

                                      (адрес по месту жительства)

                             телефон_____________________________________

                             паспорт_____________________________________

                                         (номер, кем и когда выдан)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             пенсионное удостоверение (если имеется)_____

                             ____________________________________________

                                        (номер, когда и кем выдано)

                                Заявление

     Прошу назначить мне муниципальное пособие в  размере  300  рублей  в

соответствии с Постановлением администрации города  Магнитогорска  от  30

декабря 2011 N 16318-П "Об утверждении  городской  целевой  программы  "О

мерах социальной  поддержки  и  социальной  помощи  отдельным  категориям

граждан и инвалидов, проживающих на территории  города  Магнитогорска  на

2012-2014 годы"

К заявлению прилагаю:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Причитающуюся мне сумму прошу:

     перечислить на лицевой счет, открытый в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (полное наименование банковского учреждения РФ,

                       реквизиты банковского счета)

"___"_________200__г.                               (подпись)

     Даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с

ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и право на  передачу

такой информации третьим лицам, если  это  необходимо  для  осуществления

переданных полномочий по решению вопросов социальной поддержки граждан, а

также  в  случаях,  установленных  нормативными  документами  вышестоящих

органов и законодательством.

     В случае изменения  места  жительства  обязуюсь  сообщить  в  органы

социальной защиты не позднее чем в месячный срок.

     Я предупрежден (а) о полной материальной  ответственности  в  случае

предоставления недостоверных сведений.

                                                      ___________________

                                                           (подпись)