Приложение N 2. Заявление на получение разрешения на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного значения в границах города Магнитогорска

Приложение N 2
к Постановлению администрации
города Магнитогорска
от 18 июня 2012 г. N 7924-П

ГАРАНТ:

См. текст формы в редакторе MS-Excel

                    Главе города Магнитогорска Е.Н. Тефтелеву

                    от__________________________________________________,

                             (Ф.И.О. заявителя - физического лица)

                    действующего по доверенности от

                    _____________________________________________________

                    документ, удостоверяющий личность____________________

                    _____________________________________________________

                            (серия, номер, орган, выдавший документ)

                    _____________________________________________________

                    (адрес места жительства ф.л., места нахождения юр.л.)

                    документ, подтверждающий полномочия действовать от

                    имени заявителя _____________________________________

                    контактный телефон __________________________________

                                Заявление

      на получение разрешения на перевозку крупногабаритного и (или)

  тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного значения в

                      границах города Магнитогорска

     Прошу  оформить  разрешение  для  движения  транспортного  средства,

осуществляющего перевозку ________________________________________ груза.

     Для оформления разрешения сообщаю(-ем) следующие сведения:

1. Наименование заявителя (фамилия, имя, отчество,  паспортные  данные  -

для физического лица,  в  т.ч.  индивидуального  предпринимателя;  полное

наименование и организационная форма - для юридического лица)____________

_________________________________________________________________________

2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

3. Телефон/факс заявителя: ______________________________________________

4. Адрес электронной почты заявителя <1>: _______________________________

5. Банковские реквизиты: ________________________________________________

Расчетный счет N _________ БИК ___________ К/с __________________________

ИНН _____________________ ОКАТО ________________ КПП ____________________

6. Маршрут движения <2>: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Вид необходимого разрешения:

разовое на ____перевозок по маршруту с ____________по ___________________

на определенный срок на_____перевозок по маршруту с___________по_________

8. Сведения о грузе:

8.1. Категория груза: ___________________________________________________

8.2. Наименование, габариты, масса: _____________________________________

9. Параметры автопоезда:

9.1.  Состав   (марка,   модель   транспортного   средства   и   прицепа,

регистрационный номер) __________________________________________________

9.2. Полная масса с грузом: __________т, в т.ч. масса тягача _________ т,

масса прицепа (полуприцепа) _____________ т

9.3. Расстояние между осями: ____1_____2_____3_____4_____5____6____7____8

9.4. Нагрузки на оси: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

9.5. Габариты: длина _________ м, ширина ________ м, высота ________ м;

радиус поворота с грузом __________ м

9.6. Предполагаемая скорость движения автопоезда: ___________ км/ч

9.7. Вид сопровождения <3>: _____________________________________________

10. Схема автопоезда <4>

11. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность и фамилия перевозчика                         М.П.

груза, подавшего заявку           ______________  _______________________

                                      Подпись             Ф.И.О.

Дата подачи заявки __________________

___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

____________________________________________

        (дата подписания заявления)

     --------------------------------

     <1> Адрес электронной почты заявителя указывается при его наличии.

     <2>  При  описании  маршрута  движения  последовательно  указываются

названия  улиц,  через  которые  проходит  маршрут.  В  одном   заявлении

указывается не более 7 маршрутов движения автотранспортного средства.

     <3> Указывается марка, модель,  регистрационный  знак  транспортного

средства.

     <4> Подлежит  обязательному  заполнению  для  транспортных  средств,

общая масса которых свыше 38 т или максимальная нагрузка на ось свыше  10

т, с  изображением  в  схеме  автопоезда  всех  участвующих  в  перевозке

транспортных  средств,  количества  осей  и  колес  на   них,   взаимного

расположения колес и осей, распределения нагрузки по осям и на  отдельные

колеса с учетом неравномерного распределения нагрузки по длине оси.

     Примечание:

     Схема автопоезда приведена в  приложении  N  5  к  Административному

регламенту (заполняется для автотранспортных  средств  категории  2).  На

схеме указываются все  участвующие  в  перевозке  транспортные  средства,

количество осей и колес на них, их взаимное  расположение,  распределение

нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного

распределения нагрузки, габариты транспортных средств.

     Для физических лиц указываются: фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и  когда  выдан),

место жительства, номер телефона.

     Для  представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,   имя,

отчество представителя, реквизиты  доверенности,  которая  прилагается  к

заявлению.

     Для      юридических      лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Срок подготовки  документов  по  результатам  предоставления  услуги

составляет _______ дней.

     Я_______,__________________________________________________________,

со сроками подготовки  и  выдачи  документов  по  результатам  выполнения

услуги ознакомлен (а) и в случае  обращения  мною  в  МФЦ  за  получением

указанных документов по истечении срока их выдачи, к администрации города

претензий не имею.

Я,______________________________________________________________________,

предупрежден о возможном отказе в рассмотрении заявления, либо об  отказе

в выдаче разрешения на перевозку крупногабаритного и (или)  тяжеловесного

груза по автомобильным дорогам общего  пользования  местного  значения  в

границах города Магнитогорска

Подпись лица, подавшего заявление:

"___"______________. ___________________  _______________________________

         (дата)      (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)