Приложение N 1. Специальное разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего пользования местного значения в границах города Магнитогорска

Приложение N 1
к Административному регламенту

ГАРАНТ:

См. текст формы в редакторе MS-Excel

                    Специальное разрешение N ________

      на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по

  автомобильным дорогам общего пользования местного значения в границах

                           города Магнитогорска

Вид перевозки (межрегиональная, местная)_________________________________

Вид разрешения (разовое, на срок) __________, категория груза____________

Разрешено выполнить _______ поездок в период с ___________ по ___________

по маршруту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

_________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом _____т, в т.ч. масса тягача _____т,  масса  прицепа

(полуприцепа) _____т

расстояние между осями 1____2____3____4____5____6____7____8____9 и т.д.,м

нагрузки на оси _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____, т

габариты: длина ___________ м, ширина _________ м, высота ___________ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

_________________________________________________________________________

Разрешение выдано________________________________________________________

                              (Наименование организации)

____________________                                             М.П.

     (должность)

__________________________________  ______________  "__"_________________

          (Фамилия, И.О.)              (подпись)

               (Оборотная сторона специального разрешения)

Особые условия движения:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организации, согласовавшие перевозку  (указать  организации,  с  которыми

орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный режим

движения):

_________________________________________________________________________

А.  С  основными  положениями  и  требованиями  Инструкции  по  перевозке

крупногабаритных  и  тяжеловесных   грузов   автомобильным   транспортным

средством  по  дорогам  Российской  Федерации  и  настоящего   разрешения

ознакомились:

водитель(и) основного тягача ____________________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз________________________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное  средство  осмотрено  представителем  перевозчика  груза,

который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил  дорожного

движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов

автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

_______________________

     (должность)                          М.П.

____________________________________  ____________ "____"___________ 20__

           (Фамилия, И.О.)              (Подпись)

_________________________________________________________________________

   (часть специального бланка (ПРОПУСК) заполняется сотрудником ГИБДД)

             МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                        ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ

          БЕЗОПАСНОСТИ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ______________________

                                 Пропуск

                              Серия     N

I квартал			II квартал			III квартал			IV квартал

Марка транспортного средства                      Государственный

                                                Регистрационный знак

Тягач _______________________________________   _________________________

Прицеп 1 ____________________________________   _________________________

Прицеп 2 ____________________________________   _________________________

Пропуск выдан____________________________________________________________

                             (наименование организации)

_______________________

      (должность)                                      М.П.

________________________________  _______________ "____"___________ 20___

          (Фамилия, И.О.)            (подпись)