Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Магнитогорска
от 18 июня 2012 г. N 7925-П

ГАРАНТ:

См. текст формы в редакторе MS-Excel

                                               Главе г. Магнитогорска

                                               __________________________

                                               от _______________________

                                               тел.______________________

                                Заявление

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон организации заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид производства работ __________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (капитальный ремонт автодороги, ремонт инженерных коммуникаций, др.)

Место производства работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать название улицы, участок улицы)

Сроки начала и окончания работ с________________ по _____________________

Должность,  Ф.И.О.   ответственного   исполнителя   работ   (руководителя

организации производителя работ)

_________________________________________________________________________

2. Схема организации дорожного движения в районе  временного  ограничения

или прекращения движения транспортных средств  по  автомобильным  дорогам

общего пользования местного значения города Магнитогорска________________

___________________________________________________________(прилагается).

           (Указывается район, название улиц)

     Срок  подготовки  документов  по   результатам   выполнения   услуги

составляет ______ дней.

     Срок выдачи документов по результатам выполнения услуги составляет 3

дня со дня их подготовки.

     Я, Ф.И.О. заявителя_________________________________________________

со сроками подготовки  и  выдачи  документов  по  результатам  выполнения

услуги ознакомлен (а) и в случае обращения мною в МУ  МФЦ  за  получением

указанных документов по истечении срока их выдачи, к администрации города

претензий не имею.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)  _______________     Ф.И.О.

                                     (подпись)                    М.П.

Дата _____________