Приложение 1

Приложение 1
к решению Челябинской городской Думы
от 26 июня 2012 г. N 35/9

Приложение 6 к Положению
о переселении граждан из жилищного
фонда, признанного непригодным для
проживания и сносе многоквартирных
домов, признанных аварийными
и подлежащими сносу

                                               Главе администрации района

                                               от _______________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

                                               __________________________

                                                   паспортные данные,

                                               __________________________

                                                   место жительства)

                                Заявление

     В  связи  с  признанием  многоквартирного  дома,  расположенного  по

адресу:

____________________________________________________     аварийным      и

подлежащим сносу (реконструкции),  жилого  помещения,  расположенного  по

адресу: _________________________________________________________________

____________________________________________ непригодным  для  проживания

                     (нужное подчеркнуть и заполнить)

(________________________________________________________________________

        (реквизиты решения (заключения) межведомственной комиссии)

________________________________________________________________________)

  (реквизиты правового акта о признании жилищного фонда непригодным для

                               проживания)

прошу  предоставить  по  договору  социального  найма  жилое   помещение,

расположенное по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

общей площадью _____________ кв. м, этаж _____________, количество комнат

     мне и членам моей семьи:

     1) __________________________________;

     2) __________________________________;

     3) __________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

     При рассмотрении заявления о предоставлении  жилого  помещения  я  и

члены  моей   семьи   даем   согласие   на   обработку   (включая   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование) принадлежащих нам персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и

проверку представленных нами сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших основанием для  предоставления  жилого

помещения, уведомлены.

     Заявление  подписывается  заявителем  за  себя  лично  и  за   своих

малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами  семьи

заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при  наличии  согласия  их  законных

представителей и  совершеннолетними  членами  семьи  заявителя*.  Подписи

указанных лиц ставятся с расшифровкой.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"___" ______________ 20___ г.

----------------------

* в случае если заявитель или совершеннолетний член его  семьи  не  может

лично  присутствовать  при  подаче  заявления,   его   подпись   подлежит

нотариальному удостоверению

Документы проверил и заявление принял: __________________________________

                                  (фамилия, инициалы, подпись, должность)