Приложение 2

Приложение 2
к решению Челябинской городской Думы
от 26 июня 2012 г. N 35/9

Приложение 7 к Положению
о переселении граждан из жилищного
фонда, признанного непригодным для
проживания и сносе многоквартирных
домов, признанных аварийными
и подлежащими сносу

                                               Главе администрации района

                                               от _______________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

                                               __________________________

                                                   паспортные данные,

                                               __________________________

                                                    место жительства)

                                Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

являюсь собственником жилого помещения в виде __________________________,

                                               (объект права, вид права)

расположенного по адресу:

В связи с признанием многоквартирного дома, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

               аварийным и подлежащим сносу (реконструкции)

(________________________________________________________________________

        (реквизиты решения (заключения) межведомственной комиссии)

________________________________________________________________________)

  (реквизиты правового акта о признании жилищного фонда непригодным для

                               проживания)

прошу  предоставить  в  счет  выкупной  цены  взамен  изымаемого   жилого

помещения, собственником которого являюсь, жилое помещение в виде:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (объект права, вид права)

расположенное по адресу: _______________________________________________,

общей площадью ______________ кв. м, этаж _____________ количество комнат

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

     При рассмотрении заявления о предоставлении  жилого  помещения  я  и

члены  моей   семьи   даем   согласие   на   обработку   (включая   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование) принадлежащих нам персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и

проверку представленных нами сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших основанием для  предоставления  жилого

помещения, уведомлены.

     Заявления подают  все  собственники  жилого  помещения  с  указанием

объекта и вида права каждого.

     Заявление  подписывается  заявителем  за  себя  лично  и  за   своих

малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами  семьи

заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при  наличии  согласия  их  законных

представителей и  совершеннолетними  членами  семьи  заявителя*.  Подписи

указанных лиц ставятся с расшифровкой.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"___" ______________ 20___ г.

-------------------------------

* в случае если заявитель или совершеннолетний член его  семьи  не  может

лично  присутствовать  при  подаче  заявления,   его   подпись   подлежит

нотариальному удостоверению

Документы проверил и заявление принял: __________________________________

                                  (фамилия, инициалы, подпись, должность)