Приложение 4. Заявление

Приложение 4 к решению
Челябинской городской Думы
от 26 июня 2012 г. N 35/48

    Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его

       назначение в состав Избирательной комиссии города Челябинска

                                             В Челябинскую городскую Думу

от гражданина Российской Федерации _____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________

                  (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав Избирательной комиссии города Челябинска ________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии города

Челябинска с правом решающего голоса. С положениями  Федерального  закона

"Об  основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на   участие   в

референдуме граждан Российской Федерации" и Закона Челябинской области от

26.10.2006 N 70-ЗО  "Об  избирательных  комиссиях  Челябинской  области",

регулирующими     деятельность     членов     избирательных     комиссий,

ознакомлен/ознакомлена.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  1  статьи  29  Федерального  закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения ___________________________________________, место рождения

                          (число) (месяц) (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

_________________________________________________________________________

  (паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт

                               гражданина)

место работы ____________________________________________________________

(наименование основного  места  работы  или  службы,  должность,  при  их

отсутствии -

_________________________________________________________________________

род занятий, является ли  государственным  либо  муниципальным  служащим,

_________________________________________________________________________

указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование _____________________________________________________________

(высшее,  среднее   специальное   (техническое),   среднее;   обязательно

указываются

_________________________________________________________________________

(при наличии) сведения о  юридическом  образовании  и  ученой  степени  в

области права)

адрес места жительства __________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

_________________________________________________________________________

город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________________________.

                        (номер телефона с кодом города)

                                                             ____________

                                                              (подпись)

                                                             ____________

                                                                (дата)

_________________________________________________________________________