Приложение 5. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на обработку его персональных данных

Приложение 5 к решению
Челябинской городской Думы
от 26 июня 2012 г. N 35/48

 Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на обработку

                         его персональных данных

                                             В Челябинскую городскую Думу

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс,  наименование  субъекта  Российской  Федерации,  район,

город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

паспорт гражданина Российской Федерации _________________________________

_________________________________________________________________________

        (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

согласен(на)  на  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

заявлении о согласии на назначение в состав Избирательной комиссии города

Челябинска, Челябинской городской Думой, расположенной по адресу: 454113,

г. Челябинск, пл. Революции, 2 (далее - Оператор).

     Я  проинформирован(а),  что  под  обработкой   персональных   данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными   данными   в   рамках

выполнения  Федерального  закона  от  27  июля  2007  года  N 152-ФЗ   "О

персональных данных", конфиденциальность персональных данных  соблюдается

в рамках исполнения Оператором законодательства Российской Федерации.

     Оператор вправе обрабатывать  мои  персональные  данные  посредством

внесения их в электронную базу данных, включение  в  списки  (реестры)  и

отчетные   формы,    предусмотренные    документами,    регламентирующими

деятельность Оператора.

     Настоящее согласие дано мной бессрочно с правом отзыва.

     Настоящее согласие вступает в действие с момента его подписания.

                                                         ________________

                                                             (подпись)

                                                         ________________

                                                              (дата)

_________________________________________________________________________