Приложение

Приложение к постановлению
Администрации города
от 29 июня 2012 г. N 121-п

                                                                    Форма

                                Заявление

   на участие в конкурсе "Лучший молодежный предпринимательский проект"

                            (далее - Конкурс)*

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование участника Конкурса)

осуществляющий деятельность с "___" _________ ______ г.

в сфере__________________________________________________________________

        (указать основной вид деятельности (код ОКВЭД) согласно  выписке

                             из ЕГРЮЛ, ЕГРИП)

Юридический адрес _______________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

Телефон (______)__________________ Факс (______)_________________________

Электронная почта _______________________________________________________

Ф.И.О. и должность руководителя _________________________________________

Сотовый телефон руководителя ____________________________________________

Возраст руководителя ____________________________________________________

                      (полных лет на момент подачи заявления на Конкурс)

Ф.И.О. главного бухгалтера ______________________________________________

Ф.И.О. контактного лица__________________________________________________

Сотовый телефон контактного лица_________________________________________

     Прошу принять данное заявление на участие в Конкурсе

/--\

|  | - по 1 группе "Стимул для старта"

\--/

/--\

|  | - по 2 группе "Вектор развития"

\--/

/--\

|  | - по 3 группе "Стабильный бизнес"

\--/

(сделать отметку в нужном месте)

--------------------

*  заявление  на  участие   в   Конкурсе   предоставляется   претендентом

Организатору в печатном и электронном виде

     Предоставляю  информацию  об  основных   показателях   хозяйственной

деятельности организации (ИП):

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		Предыдущие годы		Текущий год (ожидаемое)
		20___ год	20___ год
Объем реализации товаров (работ, услуг) *	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата на одного работника **	рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Создание новых рабочих мест	единиц
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней *	тыс. рублей
Режим налогообложения

--------------------

* участники 1-й группы - не заполняют.

** для 1-й группы участников - за месяц, предшествующий подаче  заявления

на Конкурс

     Предоставляю на Конкурс молодежный предпринимательский проект:

_________________________________________________________________________

                          (наименование проекта)

                      Информационная карта проекта*

Основная идея

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Область применения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Актуальность (уникальность) проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

--------------------

     * при наличии необходимо приложить копии документов,  подтверждающих

данную Информационную карту проекта

Стадия предпринимательского проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие бизнес-плана

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие  проведения  маркетинговых  исследований   (конкурентоспособность

проекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Финансирование проекта

Сумма средств, вложенных в проект (подтвержденных затрат), в рублях _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ресурсное  обеспечение  проекта  (сооружения,  помещения,   оборудование,

программное обеспечение и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Календарный план реализации проекта

Текущий год (оценка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Следующий год (прогноз)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Долгосрочная стратегия развития предпринимательского проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реестр подтвержденных затрат на реализацию проекта*

Наименование затрат	Реквизиты документов			Сумма затрат, рублей
	наименование организации	N и дата договоров,