Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам социальных выплат
на погашение ипотечного жилищного кредита (займа)
в рамках городской подпрограммы "Развитие системы
ипотечного жилищного кредитования"

                                                                    Форма

                                               Главе Администрации города

                                               Челябинска _______________

от _____________________________________________________________________,

проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, _________ серия _________ номер _____,

кем и когда выдан документ _____________________________________________,

контактный телефон: ____________________________________________________.

                                Заявление

     Прошу перечислить средства предоставленной мне  в  рамках  городской

подпрограммы  "Развитие  системы   ипотечного   жилищного   кредитования"

социальной выплаты в размере ____________________________________________

(указывается сумма прописью)

на лицевой счет_________________________________________________________.

      (указывается номер счета и наименование кредитной организации)

     При рассмотрении настоящего  заявления  даю  согласие  на  обработку

(включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение

(обновление, изменение), использование)  принадлежащих  мне  персональных

данных в соответствии с Федеральным законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и проверку представленных мною сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений уведомлен(-на).

     В случае изменения платежных реквизитов обязуюсь в однодневный  срок

уведомить орган местного самоуправления.

     Приложение: 

     1. Копия паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

(указать наименование и реквизиты) ______________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Справка кредитной организации, предоставившей ипотечный  жилищный

кредит (займ), о наличии действующего счета  и  сумме  остатка  основного

долга  по  кредиту  (займу)  (указать  реквизиты  -  дата,   номер,   кем

предоставлена) __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"___" ______________ 20___ г.                 Личная подпись заявителя"*"

--------------------------------

"*" в случае если заявитель не  может  лично  присутствовать  при  подаче

заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению