Приложение 2. Заявление о запросе информации и документов. Согласие на обработку персональных данных, в том числе биометрических персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых
помещений муниципального жилищного
фонда по договорам социального найма
в связи с выселением из жилых помещений,
признанных непригодными для проживания,
и многоквартирных домов, признанных
аварийными и подлежащими сносу"

Форма

                                 В Администрацию города Челябинска

                                 _________________________________

от ________________________________________________________________

проживающего по адресу: ___________________________________________

документ, удостоверяющий личность, _________серия ______номер _____

выдан _____________________________________________________________

и членов моей семьи _______________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                               Заявление 

                 о запросе информации и документов.

            Согласие на обработку персональных данных, в том 

               числе биометрических   персональных данных

При рассмотрении   настоящего  заявления   даю   (даем)    согласие

Администрации города Челябинска (г. Челябинск, пл. Революции, д. 2)

в соответствии со статьей 9 Федерального   закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования средств   автоматизации,   обработку   моих   (наших)

персональных данных   (на  совершение   действий,   предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ   "О

персональных данных"), в том  числе   биометрических   персональных

данных и проверку представленных мною (нами)  сведений,   а   также

получение документов и информации по межведомственному  запросу   в

соответствии с Федеральным законом   от  27.07.2010  N 210-ФЗ   "Об

организации предоставления государственных и муниципальных  услуг",

необходимых для рассмотрения  вопроса    о  предоставлении   жилого

помещения в связи с выселением  из  жилого помещения,   признанного

непригодным для проживания,  многоквартирного   дома,   признанного

аварийным и подлежащим сносу.

Согласие   на  обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных дается на период   до  истечения

сроков  хранения   соответствующей   информации   или   документов,

содержащих указанную информацию, определяемых   в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

ФИО __________________________________ подпись ____________________

ФИО __________________________________ подпись ____________________

ФИО __________________________________ подпись ____________________

ФИО __________________________________ подпись ____________________

ФИО __________________________________ подпись ____________________

ФИО __________________________________ подпись ____________________

действующие за несовершеннолетних детей ___________________________

___________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО __________________________________ подпись ____________________

ФИО __________________________________ подпись ____________________

"___" __________ 20 ___ г.

Заявление подписывается заявителем за себя лично  и  членами  семьи

заявителя <*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

<*> в случае если заявитель (член   его  семьи)  не   может   лично

присутствовать при    подаче  заявления,   его   подпись   подлежит

нотариальному удостоверению.