Приложение 2. Заявление о расторжении договора найма жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Изменение, расторжение договоров
найма жилых помещений
специализированного жилищного фонда"

                                                        Форма

                                  В Администрацию города Челябинска

                                  _________________________________

                                  от ______________________________

                                  _________________________________

                                  паспорт__________________________

                                  _________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  454_____, г. Челябинск,

                                  улица (пер.) ____________________

                                  дом N _________квартира N _______

                                  телефон _________________________

                               Заявление

Прошу        расторгнуть    договор    найма    жилого    помещения

специализированного жилищного фонда, расположенного по адресу:  г.

Челябинск, ул._______________________ дом N _____ квартира N _____.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копии паспортов  (при   их  отсутствии   -   иных   документов),

удостоверяющих личности заявителя и членов его семьи (всех страниц),

 а также подтверждающих гражданство Российской Федерации  заявителя

и членов его семьи (указать наименование и реквизиты) _____________

__________________________________________________________________;

2) копия       документа,    удостоверяющего   права   (полномочия)

представителя заявителя, если с заявлением обращается представитель

(указать наименование и реквизиты) ________________________________

__________________________________________________________________;

3) копия правового   акта  Администрации   города Челябинска   либо

уполномоченного должностного лица Администрации города Челябинска о

признании утратившим силу правового акта о  предоставлении   жилого

помещения специализированного   жилищного   фонда   (при   наличии)

(указать реквизиты) ______________________________________________.

При рассмотрении   настоящего   заявления   даю   (даем)   согласие

Администрации города Челябинска, Комитету по управлению  имуществом

и земельным отношениям города Челябинска в соответствии со статьями

9, 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О  персональных

данных" на автоматизированную, а также без  использования   средств

автоматизации, обработку моих (наших) персональных данных,  в   том

числе биометрических персональных данных (на  совершение  действий,

предусмотренных пунктом  3   статьи   3  Федерального   закона   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"),  а  также   получение

документов и информации по межведомственному запросу в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2010   N 210-ФЗ   "Об    организации

предоставления государственных и муниципальных услуг",  необходимых

для рассмотрения вопроса  об изменений (расторжении) договора найма

жилого помещения специализированного жилищного фонда.

Согласие   на  обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных дается на период   до  истечения

сроков хранения    соответствующей   информации   или   документов,

содержащих указанную информацию, определяемых    в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Заявитель          ________   ______________  "_____" _______20__ г.

               (подпись)    (расшифровка подписи)

Члены семьи:       ________  _________________  __________________

                  (подпись) (расшифровка подписи)(степень родства)

                   ________  _________________  __________________

                  (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

                   ________  _________________  __________________

                  (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

действующие за несовершеннолетних детей____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО______________________________________подпись___________________

ФИО______________________________________подпись___________________