Приложение 1. Заявление о внесении изменений в договор найма жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Изменение, расторжение договоров
найма жилых помещений
специализированного жилищного фонда"

                                                        Форма

                                  В Администрацию города Челябинска

                                  _________________________________

                                  от ______________________________

                                  _________________________________

                                  паспорт__________________________

                                  _________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  454_____, г. Челябинск,

                                  улица (пер.) ____________________

                                  дом N _________квартира N _______

                                  телефон _________________________

                               Заявление

На основании ______________________________________________________

(реквизиты правового акта о внесении изменения в правовой акт о

                           предоставлении

___________________________________________________________________

        жилого помещения специализированного жилищного фонда)

прошу внести  изменение   в   договор   найма   жилого    помещения

специализированного жилищного           фонда,       расположенного

по адресу г. Челябинск, ул. ____________________, дом N __________,

квартира N_______, в части ________________________________________

_________________________ _________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копии паспортов  (при   их   отсутствии   -   иные   документы),

удостоверяющие личности заявителя   и   членов   его   семьи   (все

страницы), а также подтверждающие гражданство Российской  Федерации

заявителя и членов его семьи  (указать наименование и реквизиты)___

__________________________________________________________________;

2) копии свидетельств о рождении на несовершеннолетних членов семьи

заявителя (указать реквизиты)______________________________________

__________________________________________________________________;

3) копия     документа,      удостоверяющего   права   (полномочия)

представителя заявителя и (или) членов его семьи, если с заявлением

обращается представитель (указать наименование и реквизиты)________

__________________________________________________________________;

4) копия правового акта  Администрации   города   Челябинска   либо

уполномоченного должностного лица Администрации города Челябинска о

внесении изменения в правовой акт о предоставлении жилого помещения

специализированного жилищного  фонда  (указать реквизиты) _________

__________________________________________________________________.

При   рассмотрении   настоящего   заявления   даю   (даем) согласие

Администрации города Челябинска, Комитету по управлению  имуществом

и земельным отношениям города Челябинска в соответствии со статьями

9, 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О   персональных

данных"  на автоматизированную, а также без использования   средств

автоматизации, обработку моих (наших) персональных данных,   в  том

числе биометрических персональных данных (на совершение   действий,

предусмотренных пунктом 3   статьи   3   Федерального   закона   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"),  а  также   получение

документов и информации по межведомственному запросу в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2010    N 210-ФЗ   "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг",  необходимых

для рассмотрения вопроса  об изменений (расторжении) договора найма

жилого помещения специализированного жилищного фонда.

Согласие на  обработку    персональных    данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных дается на период   до  истечения

сроков хранения    соответствующей   информации   или   документов,

содержащих указанную информацию, определяемых  в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

Заявитель                 ____________  "_____" ____________20__ г.

                 (подпись)  (расшифровка подписи)

Члены семьи: ________  _________________  __________________

            (подпись)  (расшифровка подписи)     (степень родства)

             ________  _________________  __________________

            (подпись)  (расшифровка подписи)     (степень родства)

             ________  _________________  __________________

            (подпись)  (расшифровка подписи)     (степень родства)

действующие за несовершеннолетних детей____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО______________________________________подпись___________________

ФИО______________________________________подпись___________________