Приложение 1. Заявление о заключении договора найма жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Заключение договоров
найма жилых помещений
специализированного
жилищного фонда"
(с изменениями от 2 марта 2015 г.,
27 апреля 2016 г., 29 августа 2017 г.)

Форма

                                  В Администрацию города Челябинска

                                  от ______________________________

                                  проживающего по адресу:

                                  _________________________________

                                  _________________________________

                                  документ, удостоверяющий

                                  личность, ____________ серия ____

                                  номер____________ кем и когда

                                  выдан документ __________________

                                  _________________________________

                             Заявление

На основании ______________________________________________________

      (реквизиты правового акта о предоставлении жилого помещения

___________________________________________________________________

                    специализированного жилищного фонда)

прошу заключить договор найма жилого помещения  специализированного

жилищного фонда, расположенного по адресу: г. Челябинск, ул. ______

____________ дом N ________, квартира N ___________________________

с указанием в качестве членов семьи:

1) _______________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________.

При   рассмотрении  настоящего  заявления   даю   (даем)   согласие

Администрации города Челябинска, Комитету по управлению  имуществом

и земельным отношениям города Челябинска в соответствии со статьями

9, 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О  персональных

данных" на автоматизированную, а также без  использования   средств

автоматизации, обработку моих (наших) персональных данных,   в  том

числе биометрических персональных данных (на совершение   действий,

предусмотренных пунктом  3  статьи  3    Федерального   закона   от

27.07.2006  N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"),   и   проверку

представленных мною (нами) сведений, а также получение документов и

информации  по   межведомственному   запросу   в   соответствии   с

Федеральным законом   от  27.07.2010   N 210-ФЗ   "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг",  необходимых

для рассмотрения вопроса   о  заключении   договора   найма  жилого

помещения специализированного жилищного фонда.

Согласие   на  обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных, дается на период до   истечения

сроков хранения    соответствующей   информации   или   документов,

содержащих указанную информацию, определяемых   в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

Приложение:

1) копии паспортов    (при  их  отсутствии   -   иные   документы),

удостоверяющие личности заявителя и членов его семьи (всех страниц),

 а также подтверждающие гражданство Российской Федерации  заявителя

и членов его семьи (указать наименование, реквизиты)_______________

__________________________________________________________________;

2) копия      документа,    удостоверяющего    права   (полномочия)

представителя заявителя и (или) членов его семьи, если с заявлением

обращается представитель (указать наименование, реквизиты)_________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________;

3) копия правового акта  Администрации   города   Челябинска   либо

уполномоченного должностного лица Администрации города Челябинска о

предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

(указать реквизиты)________________________________________________

__________________________________________________________________;

Заявитель ________ __________________ "_____" ____________20__ г.

         (подпись)  (расшифровка подписи)

Члены семьи:  ________ _________________    __________________

             (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

             ________ _________________ __________________

             (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

             ________ _________________ __________________

             (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

действующие за несовершеннолетних детей ___________________________

___________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО______________________________________подпись___________________

ФИО______________________________________подпись___________________

_____