Приложение 4. Заявление о внесении изменений в правовой акт

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание молодых семей нуждающимися
в жилых помещениях в целях участия в подпрограмме
"Оказание молодым семьям государственной
поддержки для улучшения жилищных условий"

(с изменениями от 2 марта 2015 г., 11 апреля 2016 г.)

                                                                      Форма

                                       Главе города Челябинска

                                       ____________________________________

    от ___________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________

документ, удостоверяющий личность, _________ серия _______ номер __________

кем и когда выдан документ          _______________________________________

___________________________________________________________________________

контактный телефон: ______________________________________________________.

                                 Заявление

    В связи с _____________________________________________________________

          (указать причины необходимости внесения изменений в правовой акт)

___________________________________________________________________________

прошу внести в правовой акт _______________________________________________

                                  (указать реквизиты правового акта,

___________________________________________________________________________

                  в который необходимо внести изменения)

следующие изменения: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

                               Состав семьи:

N  п/п	Ф.И.О. члена семьи заявителя, степень родства	Год рождения	Паспорт гражданина Российской Федерации (свидетельство о рождении)
			серия, номер	кем, когда выдан документ
1.
2.
3.
4.
5.

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

    При  рассмотрении  настоящего  заявления  даем  согласие  Администрации

города  Челябинска  в  соответствии  со  статьями 9, 11 Федерального закона

от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных" на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации, обработку наших персональных

данных,  в  том  числе  биометрических  персональных  данных (на совершение

действий,   предусмотренных      пунктом 3 статьи 3    Федерального  закона

от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), и проверку представленных

мною  (нами)  сведений,  а  также  получение  документов  и  информации  по

межведомственному    запросу   в   соответствии   с   Федеральным   законом

от  27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных  услуг",  необходимых  для  рассмотрения  вопроса о признании

молодой  семьи нуждающейся в жилом помещении в целях участия в подпрограмме

"Оказание  молодым  семьям государственной поддержки для улучшения жилищных

условий".

    Согласие  на  обработку персональных данных, в том числе биометрических

персональных   данных,   даем   на  период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложение:

    1)   Копия  паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

заявителя (членов семьи) (указать наименование и реквизиты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    2)  копии  свидетельства о рождении заявителя и совершеннолетних членов

его  семьи  либо  иного  документа, подтверждающего фамилию, имя, отчество,

данные при рождении (указать наименование и реквизиты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    3)  копии  документов, подтверждающих родственные отношения заявителя и

членов  его  семьи  (свидетельство  о  заключении  брака,  свидетельство  о

расторжении  брака (в  случае расторжения  брака в судебном порядке - копия

решения   суда  (выписка  из  решения  суда)),  свидетельство  о  рождении,

свидетельство  об  установлении отцовства, свидетельство о смерти) (указать

наименование и реквизиты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    4)  справка  о  регистрации  по месту жительства заявителя и членов его

семьи (указать реквизиты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    5)  копия домовой книги или выписка из домовой (похозяйственной) книги,

если заявитель и (или) члены его семьи зарегистрированы по месту жительства

в       индивидуальном       жилом       доме      (указать      количество

листов) ___________________________________________________________________

    6) копии документов, подтверждающих право пользования жилым помещением,

занимаемым   заявителем   и  членами  его  семьи  (указать  наименование  и

реквизиты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    7)   справка   организации   технической   инвентаризации   о   наличии

(отсутствии)  жилых  помещений  на праве собственности у гражданина и (или)

членов его семьи на территории города Челябинска и Челябинской области (для

жилых  помещений,  право  собственности на которые зарегистрировано до 1998

года), в том числе полученная на все принадлежащие ранее заявителю и членам

его       семьи       имена       (фамилии)       (указать       количество

листов) ___________________________________________________________________

    8)     документы,     подтверждающие    признание    в    установленном

законодательством Российской Федерации порядке жилого помещения непригодным

для постоянного проживания (указать наименование и реквизиты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    9)  копия  документа,  удостоверяющего право (полномочия) представителя

заявителя  и  (или)  членов  его  семьи, если с заявлением о предоставлении

муниципальной  услуги  обращается  представитель  (указать  наименование  и

реквизиты)

___________________________________________________________________________

    10)  выписка  из  Единого  государственного  реестра прав на недвижимое

имущество  и сделок с ним о правах отдельного лица на имеющиеся (имевшиеся)

объекты  недвижимого имущества в Российской Федерации на заявителя и членов

его  семьи,  содержащая  сведения за 5 лет, предшествующих обращению, в том

числе  на  все  принадлежащие  ранее  заявителю  и  членам  его семьи имена

(фамилии) (указать количество листов, реквизиты)

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. _____________________________________________ подпись ______________

Ф.И.О. _____________________________________________ подпись ______________

Действующие за несовершеннолетних детей ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

подпись законных представителей несовершеннолетних детей

Ф.И.О. _____________________________________________ подпись ______________

Ф.И.О. _____________________________________________ подпись ______________

                                             "_____" _____________ 20___ г.

    Заявление  подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних

детей  в  возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в

возрасте  от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и

совершеннолетними членами семьи заявителя.

    В  случае  если  заявитель или совершеннолетний член семьи заявителя не

может  лично  присутствовать  при  подаче  заявления,  его подпись подлежит

нотариальному удостоверению.