Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных, в том числе биометрических персональных данных (для лиц, не являющихся заявителем и членами семьи заявителя)

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых
помещений муниципального жилищного
фонда по договорам социального найма"

(с изменениями от 2 марта 2015 г., 11 апреля 2016 г.)

                                                                      Форма

                                  В Администрацию города Челябинска

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                  _________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу:_______

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  _________________________________,

                                  документ, удостоверяющий личность,

                                  ____________ серия ____ номер ___

                                  _________________________________,

                                  кем и когда выдан документ ______

                                  _________________________________

                                  _________________________________

                                  _________________________________

                                  _________________________________,

                                  контактный телефон: _____________

                                  _________________________________

            Согласие на обработку персональных данных,

          в том числе биометрических персональных данных

   (для лиц, не являющихся заявителем и членами семьи заявителя)

1.
	(Ф.И.О. полностью, паспортные данные)
2.
	(Ф.И.О. полностью, паспортные данные)
3.
	(Ф.И.О. полностью, паспортные данные)
4.
	(Ф.И.О. полностью, паспортные данные)
5.
	(Ф.И.О. полностью, паспортные данные)

Настоящим даем   согласие  Администрации   города   Челябинска,   в

соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных  данных" на  автоматизированную,   а   также    без

использования  средств   автоматизации,   обработку   моих  (наших)

персональных данных, в том числе биометрических персональных данных

(на   совершение   действий,   предусмотренных   пунктом 3 статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"),

 необходимых для рассмотрения вопроса   о   предоставлении   жилого

помещения муниципального жилищного фонда по  договору   социального

найма

___________________________________________________________________

                   (указывается Ф.И.О. заявителя)

Согласие   на  обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных дается на период   до  истечения

сроков   хранения  соответствующей   информации   или   документов,

содержащих указанную информацию, определяемых   в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

Заявление подписывается гражданами. Подписи указанных лиц ставятся

с расшифровкой.

___________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество заявителя)              (подпись)

___________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество заявителя)              (подпись)

___________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество заявителя)              (подпись)

___________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество заявителя)              (подпись)

"____"   _____________ 20____ года

(дата)

<*> в случае если  заявитель  (член   его  семьи)  не  может  лично

присутствовать   при  подаче  заявления,   его   подпись   подлежит

нотариальному удостоверению