Приложение 3. Заявление о предоставлении жилого помещения в специализированном жилом доме социального назначения для ветеранов войны и труда

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление жилых
помещений в специализированном
жилом доме социального
назначения для ветеранов войны
и труда "Социальный дом
ветеранов"

с изменениями от 2 марта 2015 г.

                                                                    Форма

                                               Главе Администрации города

                                               Челябинска

                                              ___________________________

От ______________________________________________________________________

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ___________ серия _______ номер ______

кем и когда выдан документ ______________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

Дата рождения: число _______ месяц ______________ год ___________________

Размер и вид пенсии _____________________________________________________

Последнее место работы: _________________________________________________

Жилищные  условия:  (дом,  квартира,  комната,  общежитие,  вид жилого

фонда, в собственности либо договор найма) ______________________________

Имеются  родственники:  фамилия,  имя,  отчество,  возраст,   семейное

положение, родственные отношения, адрес, заработок) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

       Прошу предоставить мне и супругу (-ге):

__________________________________________________________________________

                (указываются фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________

жилое помещение в специализированном жилом  доме  социального  назначения

для  ветеранов  войны  и  труда  "Социальный  дом  ветеранов"  (далее   -

Социальный дом ветеранов). С условиями приема, содержания  и  пользования

помещениями в Социальном доме ветеранов ознакомлены.

     При подаче настоящего заявления уведомлены о(об):

     1) последствиях представления  неполного  комплекта  документов  для

предоставления муниципальной услуги;

     2) возможности приобщения недостающих  документов,  необходимых  для

предоставления муниципальной услуги в течение  10  рабочих  дней  со  дня

приема и регистрации настоящего заявления;

     3) ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших  основанием  для  принятия  решения  о

предоставлении жилого помещения в Социальном доме ветеранов;

     4) необходимости представления  документов,  подтверждающих  наличие

согласия  иных  лиц  или  их   законных   представителей   на   обработку

персональных данных указанных лиц, в случае представления в Администрацию

города Челябинска документов и информации об иных  лицах,  не  являющихся

получателями муниципальной услуги.

     При  изменении  сведений,  содержащихся   в   представленных   ранее

документах, обязуемся в  десятидневный  срок  уведомлять  об  этом  орган

местного самоуправления.

Приложение:

     1. Копии паспортов  или  иных  документов,  удостоверяющих  личность

заявителя и супруга(и) (указать наименование и реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Копии свидетельств о рождении заявителя и  супруга(и)  либо  иных

документов, подтверждающих фамилию, имя, отчество, данные при рождении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Копии документов, подтверждающих родственные отношения  заявителя

и супруга(и) (свидетельство о  заключении  (расторжении)  брака,  указать

наименование и реквизиты документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Копии документов, подтверждающих отнесение заявителя к категориям

граждан, которым в соответствии с законодательством Российской  Федерации

и Положением может быть предоставлено жилое помещение в Социальном доме

ветеранов _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Документы, выданные  соответствующими  медицинскими  учреждениями

здравоохранения, подтверждающие отсутствие у заявителя и члена его  семьи

(супруга(и)) медицинских противопоказаний для вселения в Социальный дом

ветеранов _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Справка с места  жительства  (регистрации  по  месту  жительства)

заявителя и супруга(и)  в  городе  Челябинске  с  указанием  собственника

(нанимателя) жилого помещения, количества всех зарегистрированных в жилом

помещении  граждан  и  даты  их  вселения  (выселения),  статуса  объекта

недвижимости  (государственная,  муниципальная,  частная  собственность),

общей площади жилого помещения, количества комнат, выданную на  основании

поквартирной карточки, домовой (похозяйственной) книги

     на ______ л.

     7. Адресная  справка  отдела  адресно-справочной  работы  Управления

федеральной миграционной службы России по Челябинской области  о  наличии

регистрации  по  месту  жительства  заявителя  и  супруга(и)   в   городе

Челябинске

     на ______ л.

     8. Копия(и) домовой книги или выписка из  домовой  (похозяйственной)

книги,  если  заявитель  и  (или)  супруг(а)  зарегистрированы  по  месту

жительства в жилом доме

     на ______ л.

     9. Копия(и) правоустанавливающих документов на  жилое  помещение,  в

котором заявитель и супруга(и) зарегистрированы  по  месту  жительства  в

городе Челябинске (указать наименование и реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Сведения  о  наличии  (отсутствии)  объектов   недвижимости   у

заявителя   и   супруга(и)   в   городе   Челябинске,   содержащиеся    в

правоустанавливающих  документах,  находящихся  на  хранении  в   архивах

органов технической инвентаризации и кадастрового  учета  по  Челябинской

области

     на ______ л.

     11. Выписки из Единого государственного реестра прав  на  недвижимое

имущество  и  сделок  с  ним  о  правах  отдельного  лица  на   имеющиеся

(имевшиеся)  объекты  недвижимого  имущества  в  городе   Челябинске   на

заявителя и супруга(у)

     на ______ л.

     12.   Копия   документа,    удостоверяющего    права    (полномочия)

представителя  заявителя  и(или)  супруга(и)  (указать   наименование   и

реквизиты)

_________________________________________________________________________

     Способ получения  документа,  подтверждающего  принятие  решения  по

результатам  предоставления  муниципальной  услуги   (в   случае   подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ),

_________________________________________________________________________

                 (через МФЦ или Комитет- нужное указать)

     Заявление подписывается заявителем  и  супругом  (ой)  <*>.  Подписи

ставятся с расшифровкой.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________20____ г.

<*> в случае если заявитель или супруга не может лично присутствовать при

подаче заявления, его(ее) подпись подлежит нотариальному удостоверению.