Приложение 2. Заявление о предоставлении жилого помещения в специализированном жилом доме социального назначения для ветеранов войны

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление жилых
помещений в специализированном
жилом доме социального
назначения для ветеранов войны
и труда "Социальный дом
ветеранов"

с изменениями от 2 марта 2015 г.

                                                                    Форма

                                               Главе Администрации города

                                               Челябинска

                                              ___________________________

От ______________________________________________________________________

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ___________ серия _______ номер ______

кем и когда выдан документ ______________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

Дата рождения: число _______ месяц ______________ год ___________________

Размер и вид пенсии _____________________________________________________

Последнее место работы: _________________________________________________

Жилищные  условия:  (дом,  квартира,  комната,  общежитие,  вид жилого

фонда, в собственности либо договор найма) ______________________________

Имеются  родственники:  фамилия,  имя,  отчество,  возраст,   семейное

положение, родственные отношения, адрес, заработок) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить жилое помещение в специализированном  жилом  доме

социального назначения  для  ветеранов  войны  и  труда  "Социальный  дом

ветеранов" (далее - Социальный дом  ветеранов).  С  условиями  заселения,

содержания  и  пользования  помещениями  в  Социальном   доме   ветеранов

ознакомлен(а).

     При подаче настоящего заявления я уведомлен(а) о(об):

     1) последствиях представления  неполного  комплекта  документов  для

предоставления муниципальной услуги;

     2) возможности приобщения недостающих  документов,  необходимых  для

предоставления муниципальной услуги в течение  10  рабочих  дней  со  дня

приема и регистрации настоящего заявления;

     3) ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших  основанием  для  принятия  решения  о

предоставлении жилого помещения в Социальном доме ветеранов;

     4) необходимости представления  документов,  подтверждающих  наличие

согласия  иных  лиц  или  их   законных   представителей   на   обработку

персональных данных указанных лиц, в случае представления в Администрацию

города Челябинска документов и информации об иных  лицах,  не  являющихся

получателями муниципальной услуги.

     При  изменении  сведений,  содержащихся   в   представленных   ранее

документах, обязуюсь  в  десятидневный  срок  уведомлять  об  этом  орган

местного самоуправления.

     Приложение:

     1. Копия паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

заявителя (члена семьи) (указать наименование и реквизиты) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Копия свидетельства о рождении заявителя (члена семьи) либо иного

документа, подтверждающего фамилию, имя, отчество,  данные  при  рождении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Копии документов, подтверждающих родственные отношения  заявителя

и члена  его  семьи  (свидетельство  о  заключении  (расторжении)  брака,

свидетельство о смерти,  указать  наименование  и  реквизиты  документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Копии документов, подтверждающих отнесение заявителя к категориям

граждан, которым в соответствии с законодательством Российской  Федерации

и Положением может быть предоставлено жилое помещение в  Социальном  доме

ветеранов                 _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Документы, выданные  соответствующими  медицинскими  учреждениями

здравоохранения,  подтверждающие  отсутствие  у   заявителя   медицинских

противопоказаний   для    вселения    в    Социальный    дом    ветеранов

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     6. Справка с места  жительства  (регистрации  по  месту  жительства)

заявителя (члена семьи) в  городе  Челябинске  с  указанием  собственника

(нанимателя) жилого помещения, количества всех зарегистрированных в жилом

помещении  граждан  и  даты  их  вселения  (выселения),  статуса  объекта

недвижимости  (государственная,  муниципальная,  частная  собственность),

общей площади жилого помещения, количества комнат, выданную на  основании

поквартирной карточки, домовой (похозяйственной) книги

     на ______ л.

     7. Адресная  справка  отдела  адресно-справочной  работы  Управления

федеральной миграционной службы России по Челябинской области  о  наличии

(отсутствии) у заявителя (члена семьи) регистрации по месту жительства  в

городе Челябинске

     на ______ л.

     8. Копия(и) домовой книги или выписка из  домовой  (похозяйственной)

книги, если заявитель (член семьи) зарегистрирован по месту жительства  в

жилом доме

     на ______ л.

     9. Копия(и) правоустанавливающих документов на  жилое  помещение,  в

котором заявителя (член семьи)  зарегистрирован  по  месту  жительства  в

городе Челябинске (указать наименование и реквизиты) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Сведения  о  наличии  (отсутствии)  объектов   недвижимости   у

заявителя   (члена   семьи)   в   городе   Челябинске,   содержащиеся   в

правоустанавливающих  документах,  находящихся  на  хранении  в   архивах

органов технической инвентаризации и кадастрового  учета  по  Челябинской

области

     на ______ л.

     11. Выписка из Единого государственного реестра прав  на  недвижимое

имущество  и  сделок  с  ним  о  правах  отдельного  лица  на   имеющиеся

(имевшиеся)  объекты  недвижимого  имущества  в  городе   Челябинске   на

заявителя (члена семьи)

     на ______ л.

     12.   Копия   документа,    удостоверяющего    права    (полномочия)

представителя заявителя (члена семьи) (указать наименование и  реквизиты)

_________________________________________________________________________

     Способ получения  документа,  подтверждающего  принятие  решения  по

результатам  предоставления  муниципальной  услуги   (в   случае   подачи

заявления   о   предоставлении   муниципальной   услуги    через    МФЦ),

_________________________________________________________________________

                 (через МФЦ или Комитет - нужное указать)

     Заявление  подписывается  заявителем   <*>.   Подпись   ставится   с

расшифровкой.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________20____ г.

     <*> в случае если заявитель не может лично присутствовать при подаче

заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.