Приложение 10. Заявление об исключении из правового акта сведений

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление жилых
помещений в специализированном
жилом доме социального
назначения для ветеранов войны
и труда "Социальный дом
ветеранов"

с изменениями от 2 марта 2015 г.

                                                                   Форма

                                              Главе Администрации города

                                              Челябинска

                                              __________________________

От _____________________________________________________________________

проживающего по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ___________ серия _______ номер _____

кем и когда выдан документ _____________________________________________

контактный телефон: ____________________________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос  об  исключении  из  правового  акта  о

предоставлении  жилого  помещения   в   специализированном   жилом   доме

социального назначения  для  ветеранов  войны  и  труда  "Социальный  дом

ветеранов" (далее - Социальный дом ветеранов)

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты правового акта: вид, наименование, дата, номер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчества члена семьи, подлежащего исключению,

_________________________________________________________________________

                          родственные отношения)

_________________________________________________________________________

в связи с ______________________________________________________________.

                            (указывается причина исключения)

     С исключением из правового акта согласен(на)* _____________________.

                                          (подпись, расшифровка подписи,

_________________________________________________________________________

                            паспортные данные)

     При подаче настоящего заявления я уведомлен(а) о(об):

     1) последствиях представления  неполного  комплекта  документов  для

предоставления муниципальной услуги;

     2) возможности приобщения недостающих  документов,  необходимых  для

предоставления муниципальной услуги в течение  10  рабочих  дней  со  дня

приема и регистрации настоящего заявления;

     3) ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших  основанием  для  принятия  решения  о

предоставлении жилого помещения в Социальном доме ветеранов.

Приложение:

     1. Копии паспортов  или  иных  документов,  удостоверяющих  личность

заявителя и супруга(и) (указать наименование и реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Копия свидетельства о смерти (указать наименование и реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя

заявителя (указать наименование и реквизиты) ____________________________

_________________________________________________________________________

     4. Выписка из Единого государственного реестра  прав  на  недвижимое

имущество  и  сделок  с  ним  о  правах  отдельного  лица  на   имеющиеся

(имевшиеся)  объекты  недвижимого  имущества  в  городе   Челябинске   на

заявителя (члена семьи)

     на ______ л.

     5. Копии документов, послуживших основанием  для  вселения  в  жилое

помещение в Социальном доме ветеранов (указать наименование и реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________ .

     Способ получения  документа,  подтверждающего  принятие  решения  по

результатам  предоставления  муниципальной  услуги   (в   случае   подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ),

_________________________________________________________________________

                 (через МФЦ или Комитет - нужное указать)

     Заявление   подписывается   заявителем <*>   Подпись    ставится    с

расшифровкой.

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г.

     <*> в  случае  если  заявитель  и  (или)  супруг(а),  подлежащий(ая)

исключению  из  правового  акта  о  предоставлении  жилого  помещения   в

Социальном доме  ветеранов  не  может  лично  присутствовать  при  подаче

заявления, его(ее) подпись подлежит нотариальному удостоверению.