Приложение 5. Акт обследования жилищно-бытовых условий заявителя

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление жилых
помещений в специализированном
жилом доме социального
назначения для ветеранов войны
и труда "Социальный дом
ветеранов"

с изменениями от 2 марта 2015 г.

                                                                    Форма

         (полное наименование органа социальной защиты населения)

            Акт обследования жилищно-бытовых условий заявителя

"_____"_____________20___ г.

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Дата рождения  _____________________ паспорт ____________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания   _________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория  ______________________________________________________________

Данные о членах семьи и иных гражданах, проживающих совместно  __________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Степень трудоспособности

Данные о близких родственниках, проживающих отдельно ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия заявителя  ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Установление факта неприязненных отношений ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи _________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы и предложения о необходимости оказания социальной помощи _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя:

                         М.П.

Подписи членов комиссии:

С актом ознакомлен: _____________________________________________________

                                     (Ф.И.О., подпись)