Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан нуждающимися в предоставлении
социальной выплаты в целях участия в городской
подпрограмме "Предоставление работникам
бюджетной сферы социальных выплат
на приобретение или строительство жилья"

                                                                    Форма

                Главе администрации ______________________________ района

                города Челябинска _______________________________________

                от ______________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                проживающего(ей) по адресу: 454___________, г. Челябинск,

                ул. ___________________ дом N _______, квартира N _______

                контактный телефон ______________________________________

                                Заявление

     Я и члены моей семьи не получали ранее социальную выплату  или  иную

форму государственной поддержки за счет средств федерального, областного,

местного бюджетов.

Заявитель: ______________ ______________________ "___" ___________ 20__г.

              (подпись)    (расшифровка подписи)

Члены семьи

заявителя: ___________ _______________________ "____" ____________ 20__г.

            (подпись)   (расшифровка подписи)

           ___________ _______________________ "____" ____________ 20__г.

            (подпись)   (расшифровка подписи)

           ___________ _______________________ "____" ____________ 20__г.

            (подпись)   (расшифровка подписи)

           ___________ _______________________ "____" ____________ 20__г.

            (подпись)   (расшифровка подписи)

           ___________ _______________________ "____" ____________ 20__г.

            (подпись)   (расшифровка подписи)