Приложение 1. Заявление о признании работника нуждающимся в предоставлении социальной выплаты на приобретение или строительство жилья

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан нуждающимися в предоставлении
социальной выплаты в целях участия в городской
подпрограмме "Предоставление работникам
бюджетной сферы социальных выплат
на приобретение или строительство жилья"

                                                                    Форма

                Главе администрации ______________________________ района

                города Челябинска  ______________________________________

                от ______________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                проживающего(ей) по адресу: 454___________, г. Челябинск,

                ул. ___________________ дом N _______, квартира N _______

                контактный телефон ______________________________________

                                Заявление

      о признании работника нуждающимся в предоставлении социальной

             выплаты на приобретение или строительство жилья

     Прошу признать меня _______________________________________________,

паспорт:      серия      ________      N _________________,      выданный

_____________________________      ______________________________________

"____" ___________  г.,  нуждающимся(ейся)  в  предоставлении  социальной

выплаты на приобретение  или  строительство  жилья,  с  целью  участия  в

подпрограмме "Предоставление работникам бюджетной сферы социальных выплат

на приобретение или строительство жилья" городской целевой  программы  по

реализации  национального  проекта  "Доступное  и  комфортное   жилье   -

гражданам России" в городе Челябинске на 2011-2013 годы.

     Состав моей семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи заявителя, степень родства	Дата рождения (число, месяц, год)	Паспорт гражданина Российской Федерации (свидетельство о рождении)
			серия, номер	кем, когда выдан
1
2
3
4
5

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

10) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Предоставление   работникам

бюджетной сферы  социальных  выплат  на  приобретение  или  строительство

жилья" ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. Подлинность  представленных

мной сведений подтверждаю.  Настоящим  также  даю  согласие  на  проверку

администрацией района представленных мной сведений и документов.

     При рассмотрении заявления я и члены моей  семьи  даем  согласие  на

обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование)  принадлежащих  нам  персональных

данных в соответствии с федеральным законом  от  08.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и проверку представленных нами сведений.

Заявитель: ____________ ______________________ "___" ____________ 20___г.

              Подпись           Ф.И.О.

Члены семьи заявителя:

               ____________ ___________________ "___" ___________ 20___г.

               ____________ ___________________ "___" ___________ 20___г.