Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан нуждающимися в улучшении
жилищных условий для участия в областной
подпрограмме "Предоставление работникам
бюджетной сферы социальных выплат
на приобретение или строительство жилья"

                                                                    Форма

                Главе администрации ______________________________ района

                города Челябинска _______________________________________

                от ______________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                проживающего (ей) по адресу: 454___________, г. Челябинск,

                ул. ___________________ дом N _______, квартира N _______

                контактный телефон ______________________________________

                                Заявление

     Прошу  Вас  внести  на  обсуждение  органа  местного  самоуправления

администрации ____________________  района  города  Челябинска  вопрос  о

признании меня и членов моей  семьи  нуждающимися  в  улучшении  жилищных

условий для участия в подпрограмме "Предоставление  работникам  бюджетной

сферы социальных  выплат  на  приобретение  или  строительство  жилья"  в

Челябинской области"

     Состав моей семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи заявителя, степень родства	Дата рождения (число, месяц, год)	Паспорт гражданина Российской Федерации (свидетельство о рождении)
			серия, номер	кем, когда выдан
1
2
3
4
5

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

10) ____________________________________________________________________.

            (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Предоставление   работникам

бюджетной сферы  социальных  выплат  на  приобретение  или  строительство

жилья" ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. Подлинность  представленных

мной сведений подтверждаю.  Настоящим  также  даю  согласие  на  проверку

администрацией района представленных мной сведений и документов.

     При рассмотрении заявления я и члены моей  семьи  даем  согласие  на

обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование)  принадлежащих  нам  персональных

данных в соответствии с Федеральным законом  от  08.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и проверку представленных нами сведений.

Заявитель: ____________ ______________________ "___" ____________ 20___г.

              Подпись           Ф.И.О.

Члены семьи

заявителя: ____________ ______________________ "___" ____________ 20___г.

           ____________ ______________________ "___" ____________ 20___г.