Приложение 1. Заявление о признании малоимущим

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими в целях
предоставления им по договорам социального
найма жилых помещений муниципального
жилищного фонда в соответствии
с Жилищным кодексом Российской Федерации"

(с изменениями от 2 марта, 25 ноября 2015 г.)

                                                                    Форма

                               Главе города Челябинска

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               _________________________________________,

                               проживающего по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               документ, удостоверяющий личность  (серия,

                               номер), __________________________________

                               _________________________________________,

                               выдан_____________________________________

                               и членов моей

                               семьи (указываются фамилия, имя, отчество,

                               паспортные данные)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Заявление

     Прошу признать меня (мою семью) в составе ______ человек  малоимущим

(малоимущей) в целях предоставления по договору социального найма  жилого

помещения муниципального жилищного фонда.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем).

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений,  послуживших  основанием  для  принятия  решения о

признании малоимущими в  целях  предоставления  по  договору  социального

найма жилого помещения муниципального жилищного фонда, предупреждены.

     В моей   собственности   и   собственности  членов  семьи  находится

следующее налогооблагаемое движимое и недвижимое имущество:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Совокупный  доход  семьи  за   12  месяцев,   предшествующих  месяцу

обращения, подтверждается прилагаемыми  документами.  Иных  доходов  я  и

члены моей семьи не имеем.

     При  изменении  сведений,  содержащихся   в   представленных   ранее

документах, обязуемся в течение 10 рабочих дней уведомлять об этом  орган

местного самоуправления.

     При   рассмотрении   настоящего   заявления   даю   (даем)  согласие

Администрации города Челябинска,  Комитету  по  управлению  имуществом  и

земельным отношениям города Челябинска в соответствии со статьями  9,  11

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации,

обработку  моих  (наших)  персональных данных, в том числе биометрических

персональных данных (на совершение действий,  предусмотренных  пунктом  3

статьи 3 Федерального закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных

данных"),  и  проверку  представленных  мною  (нами)  сведений,  а  также

получение   документов   и  информации  по  межведомственному  запросу  в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных  услуг",  необходимых  для

рассмотрения вопроса о признании малоимущим (малоимущей семьей)  в  целях

предоставления   по   договору   социального   найма   жилого   помещения

муниципального жилищного фонда.

     Дополнительно даю (даем) согласие на согласие  на  проверку  органом

местного самоуправления представленных мною  (нами)  сведений  о  составе

семьи, месте жительства, условиях проживания, доходах, имуществе.

     Согласие   на   обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных, дается на период до истечения  сроков

хранения соответствующей информации или документов, содержащих  указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Приложение:

N п/п	Наименование документа с указанием органа (организации), выдавшей документ, и даты выдачи	Количество листов

Заявитель _____________ ____________________ "___" _______ 20__ г.

подпись расшифровка подписи

Члены семьи: _____________ ____________________ ___________________

                подпись     расшифровка подписи   степень родства*

            ______________ ___________________

                подпись    расшифровка подписи    степень родства*

            ______________ ___________________

                подпись    расшифровка подписи    степень родства*

-----------------

* при наличии