Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата инвалидам компенсаций
страховых премий по договору
обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств"

ГАРАНТ:

См. текст формы в редакторе MS-Excel

                                Начальнику управления

                                социальной защиты населения

                                _________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О. , дата рождения)

                                проживающего: ___________________________

                                _________________________________________

                                   (адрес по месту жительства, телефон)

                                паспорт _________________________________

                                        (серия, номер, когда и кем выдан)

                                _________________________________________

                                 пенсионное удостоверение (если имеется)

                                _________________________________________

                                       (номер, когда и кем выдано)

                                Заявление

     Прошу  назначить  мне  компенсацию  в  соответствии  со  статьёй  17

Федерального   закона   "Об    обязательном    страховании    гражданской

ответственности   владельцев   транспортных   средств"   за   период    с

"___"________ 201__ г. по "___"_____ 201_ г.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Причитающуюся мне сумму прошу:

     а) выслать почтовым переводом по указанному в заявлении адресу;

     б) перечислить на лицевой счёт, открытый в _________________________

_________________________________________________________________________

             (полное наименование банковского учреждения РФ,

                       реквизиты банковского счёта)

_________________________________________________________________________

"____"______________ 201__ г.                        ____________________

                                                           (подпись)

                           Расписка-уведомление

Заявление от ___________________________ принято "___"___________ 201__ г.

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность лица, принявшего документы) (подпись)

зарегистрировано в _______________________________________ под N ________

                   (наименование органа социальной защиты)