Приложение 4. Решение об отказе в предоставлении единовременной денежной выплаты на возмещение расходов, связанных с проездом детей и сопровождающих их лиц к месту лечения (консультации, обследования) и обратно

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Управлением социальной защиты населения
администрации города Трехгорного муниципальной
услуги "Предоставление единовременной денежной
выплаты на возмещение расходов, связанных с проездом
детей и сопровождающих их лиц к месту лечения
(консультации, обследования) и обратно"

         Управление социальной защиты населения администрации города

                               Трехгорного

                                   Решение

       об отказе в предоставлении единовременной денежной выплаты

     на возмещение расходов, связанных с проездом детей и сопровождающих

      их лиц к месту лечения (консультации, обследования) и обратно

                         N _____ от _____________

Гр. _____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(-ий) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (адрес заявителя)

обратилась(-лся) в ______________________________________________________

                    (наименование органа социальной защиты населения)

за назначением __________________________________________________________

на ребенка ______________________________________________________________

                          (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

Заявление принято          "_____" ______________ ______ года

Зарегистрировано за N________

После рассмотрения заявления о назначении единовременной денежной выплаты

   вынесено решение об отказе в предоставлении единовременной денежной

      выплаты на возмещение расходов, связанных с проездом детей и

  сопровождающих их лиц к месту лечения (консультации, обследования) и

                          обратно, на основании

_________________________________________________________________________

      (причина отказа в назначении единовременной денежной выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение  об  отказе  может  быть  обжаловано   в   администрацию   города

Трехгорного или в судебном порядке.

Начальник УСЗН                     ________________________________

                                               (подпись)

                              М.П.

Заявителю   возвращены   документы,   представленные    для    назначения

единовременной денежной выплаты

N п/п	Наименование документов	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Документы заявителю направлены "___" ___________ года исх. N _______

                                              ________________________

                                                (подпись должностного

                                                       лица)