Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Управлением социальной защиты населения администрации
города Трехгорного муниципальной услуги "Предоставление
ежемесячной денежной выплаты неработающим
пенсионерам и неработающим инвалидам"

                        Начальнику Управления социальной защиты населения

                        администрации города Трехгорного

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Адрес регистрации по месту жительства:

                        г. Трехгорный, ул. _____________ д. ____ кв._____

                        телефон _________________________________________

                        адрес электронной почты _________________________

                        паспорт _________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        ИНН _____________________________________________

                        СНИЛС ___________________________________________

                                  Заявление

     Прошу  предоставить  ежемесячную   денежную   выплату   неработающим

пенсионерам и неработающим инвалидам, предусмотренную подпунктом  _______

Городской  целевой  программы  социальной  поддержки   населения   города

Трехгорного на _______ год.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь  своевременно

извещать Управление  социальной  защиты  населения  администрации  города

Трехгорного о наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячной денежной выплаты.

     Даю согласие  на  обработку  персональных  данных,  необходимых  для

предоставления настоящей ежемесячной денежной выплаты.

     Денежные средства прошу перечислить  разовым  поручением  через  ОСП

Усть-Катавский почтамт УФПС Челябинской области  -  филиала  ФГУП  "Почта

России".

      "____"______________ 20___ г.        _________________________

                                                    подпись

_________________________________________________________________________

Документы принял ________________________________________________________

                                  (должность)

Подпись _______________(_______________)  Дата ___________ рег. N _______