Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Управлением социальной
защиты населения администрации города
Трехгорного муниципальной услуги
"Адресная помощь на ремонт жилья и
замену сантехники, газовых плит и электроплит
труженикам тыла из числа вдов (вдовцов)
инвалидов Великой Отечественной войны
и участников Великой Отечественной войны"

                    Главе администрации города Трехгорного

                    _____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                    _____________________________________________________

                    Адрес регистрации по месту жительства: г. Трехгорный,

                    ул.______________________________ д._______ кв.______

                    телефон______________________________________________

                    адрес электронной почты _____________________________

                    паспорт заявителя ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    ИНН _________________________________________________

                    СНИЛС _______________________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать адресную помощь на ремонт жилья и  замену  сантехники,

газовых плит и  электроплит  труженикам  тыла  из  числа  вдов  (вдовцов)

инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой  Отечественной

войны (нужное подчеркнуть), установленную подпунктом ______  мероприятий,

предусмотренных  Городской  целевой   программой   социальной   поддержки

населения города Трехгорного на _______ год.

     Денежные средства прошу перечислить  разовым  поручением  через  ОСП

Усть-Катавского почтамта УФПС Челябинской области - филиала  ФГУП  "Почта

России".

     С порядком предоставления меры социальной поддержки ознакомлен(а).

     Даю согласие  на  обработку  персональных  данных,  необходимых  для

оказания адресной помощи.

     "____"_______________ 20____ г.               _______________________

                                                          (подпись)

Документы принял ________________________________________________________

                               (должность)

Подпись_____________(____________________) Дата__________ рег. N ________