Приложение N 2. Заявление о заключении договора найма специализированного жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Магнитогорска Челябинской области от 29 марта 2017 г. N 3146-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к постановлению администрации г. Магнитогорска
от 15 августа 2012 г. N 10495-П
(с изменениями от 29 марта 2017 г.)

                              Главе г. Магнитогорска ____________________

                              от _______________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                              зарегистрированного (ой) по адресу:

                              ___________________________________________

                                        (адрес места жительства)

                              работающего (ей) __________________________

                              ___________________________________________

                                         (где, кем, стаж работы)

                              телефон ___________________________________

                                Заявление

     Прошу заключить со мной ____________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

договор найма специализированного  жилого  помещения,  расположенного  по

адресу: г. Магнитогорск, ул. _________________,  дом  N_______,  квартира

N________.

     В договоре найма специализированного  жилого  помещения  в  качестве

членов семьи нанимателя прошу указать: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. членов семьи, родственные отношения к заявителю)

Я и члены моей семьи объектами  недвижимости  на  праве  собственности  в

период с 01.07.1991 по 17.09.1998 гг. не обладали (обладали):

                                       (нужное подчеркнуть)

N	ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ФИО)	АДРЕС ОБЪЕКТА НЕДВИЖИМОСТИ
		1) _ _
		1) _ _
		1) _ _
		1) _ _
		1) _ _

Я и  все  дееспособные  члены  моей  семьи  предупреждены  о  возможности

привлечения  к  гражданско-правовой   и   уголовной   ответственности   в

соответствии с законодательством Российской Федерации, в  зависимости  от

характера совершенного правонарушения,  за  предоставление  недостоверных

сведений о наличии (отсутствии) жилых  помещений,  принадлежащих  нам  на

праве собственности за период с 01.07.1991 по 17.09.1998 гг.

Я, __________________________, и все дееспособные члены моей  семьи  даем

свое согласие на обработку, хранение и использование персональных данных,

а так же на проверку органом местного  самоуправления  предоставленных  к

заявлению  сведений.  При  изменении  сведений,  содержащихся   в   ранее

предоставленных документах, обязуемся в десятидневный срок уведомлять  об

этом орган местного самоуправления.

Я, _________________________,  предупрежден  (а)  о  возможном  отказе  в

рассмотрении заявления либо  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной

услуги.

     Личная подпись всех дееспособных членов семьи с расшифровкой

     1. _________________________________________

     2. _________________________________________

     3. _________________________________________

     4. _________________________________________

     5. _________________________________________

     6. _________________________________________

     7. _________________________________________

     "____" ____________ 20___г.