Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Положению об условиях
осуществления гарантий
трудовых прав отдельных
категорий граждан
Российской Федерации

                                                                    Форма

                             ____________________________________________

                              (наименование должности, инициалы и фамилия

                             ____________________________________________

                             руководителя органа местного самоуправления)

                             от _________________________________________

                                   (фамилия, имя отчество заявителя)

                             ____________________________________________

                             Место работы, должность заявителя __________

                             ____________________________________________

                                  (место работы, должность заявителя)

                             Домашний адрес: ____________________________

                                              (указать почтовый индекс)

                             Телефоны: __________________________________

                                            (мобильный или домашний)

                             ____________________________________________

                                               (служебный)

                                Заявление

     В соответствии с Законом Челябинской области от 27 марта  2008  года

N 245-ЗО "О гарантиях осуществления полномочий депутата, члена  выборного

органа местного  самоуправления,  выборного  должностного  лица  местного

самоуправления"/ (Федеральным законом от 12 июня 2002 года  N  67-ФЗ  "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации", решением  Челябинской  городской  Думы  от

28.09.2010 N 17/24 "Об утверждении Положения  об  Избирательной  комиссии

города   Челябинска")   прошу    установить    (произвести    перерасчет,

приостановить, возобновить выплату) мне ежемесячную  доплату  к  трудовой

пенсии.

Трудовую пенсию по ______________________________________________________

                                   (указать вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

   (указать точное наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  в  семидневный   срок   уведомить   письменно   Управление

муниципальной службы и кадров Администрации города Челябинска в следующих

случаях:

     1) избрания или поступления на государственную должность  Российской

Федерации, Челябинской области, иных субъектов Российской Федерации;

     2) избрания или поступления на  муниципальную  должность  в  органах

местного самоуправления;

     3) назначения пенсии за выслугу лет  или  пожизненного  ежемесячного

материального  обеспечения,  установления  иной  ежемесячной  доплаты   к

трудовой пенсии в соответствии с законодательством Российской  Федерации,

Челябинской  области,  нормативными  правовыми  актами  органов  местного

самоуправления;

     4) прекращения гражданства Российской Федерации;

     5) в случае выезда на постоянное место жительства, где не установлен

районный коэффициент.

     Доплату   к   трудовой   пенсии   прошу   перечислять   на    л/счет

_______________________________

в __________________________________  либо на почтовое отделение N ______

 (наименование кредитной организации)

"___"______________ 20___ г.                  ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Глава города

(Председатель городской Думы)                                С.И. Мошаров