Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся в
санаторно-курортном и
санаторно-профилактическом лечении"

                                                                    Форма

                                   ______________________________________

                                    (наименование должности, инициалы и

                                          фамилия руководителя УСЗН)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, имя отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                         (домашний адрес и контактные

                                             телефоны заявителя)

                                Заявление

     Прошу  поставить  меня   на   учет   в   качестве   нуждающегося   в

санаторно-курортном и санаторно-профилактическом лечении.

     Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

                                             ____________________________

                                              (дата и подпись заявителя)