Приложение N 1. Представление к награждению почетным знаком "За заслуги перед Копейском" (для физических лиц)

Приложение N 1
к Положению о почетном знаке
"За заслуги перед Копейском"

Представление
к награждению почетным знаком
"За заслуги перед Копейском"
(для физических лиц)

1. Фамилия имя, отчество
2. Должность и место работы
3. Число, месяц , год рождения
4. Место рождения
5. Домашний адрес с индексом:
6. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан :
7. Общий стаж работы :
стаж работы в этой отрасли :
стаж работы в данном коллективе
8. Образование, специальность
9. Государственные награды:
10. Ученая степень
11. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
12. Идентификационный номер налогоплательщика
13. Сведения о счете в банке для перечисления премии
14. Сведения о расчетном счете
15. Сфера деятельности
16. Социальные программы, реализуемые кандидатом
17. Социальные программы, реализуемые с участием организаций
18. Участие в благотворительных проектах
19. Дополнительная информация
20. Контактное лицо

Подпись руководителя (заверенная печатью)