Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Адресная материальная
помощь гражданам, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации"

                                                                    Форма

                                Заявление

     Прошу  оказать  материальную  помощь  в  связи   трудной   жизненной

ситуацией________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________Прошу перечислить материальную помощь через:

1) банк__________________________________________________________________

          (наименование банка и номер отделения кредитной организации)

на счет N_______________________________________________________________.

2) отделение почтовой связи_____________________________________________.

                                    (номер почтового отделения)

3) кассу управления социальной защиты

Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___" ________ 20__ г.                              _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г.

Специалист_____________________         _________________________________

                (подпись)                      (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы от____________________________________________

на оказание материальной помощи приняты__________________20__ г. Заявление

зарегистрировано за N__________.

Специалист______________________         ________________________________

                 (подпись)                      (фамилия, инициалы)