Приложение 6. Акт Материально-бытового обследования

Приложение 6
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Адресная материальная
помощь малообеспеченным категориям
населения, имеющим среднедушевой
доход ниже величины прожиточного минимума"

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

         (полное наименование органа социальной защиты населения)

                  Акт материально-бытового обследования

Дата проведения обследования_____________________________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Дата рождения_______________________паспорт______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания____________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория________________________________________________________________

Место работы_____________________________________________________________

Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы, адрес	Сведения о доходах	Документы, подтверждающие доходы

Данные о близких родственниках, проживающих отдельно_____________________

Общий доход семьи________________среднедушевой доход семьи_______________

_________________________________________________________________________

Льготы, предоставляемые семье____________________________________________

_________________________________________________________________________

Субсидия по оплате жилья и коммунальных услуг____________________________

Жилищные и материально-бытовые условия семьи_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи__________________________________________

С какого года семья состоит на учете, как малоимущая_____________________

Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:

Наименование помощи	Общая сумма	Дата	Источник финансирования

Итого на сумму___________________________________________________________

Наличие факта нахождения гражданина в трудной жизненной ситуации_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы, подтверждающие факт нахождения гражданина в трудной  жизненной

ситуации_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В какой социальной помощи нуждается в настоящий момент___________________

_________________________________________________________________________

Выводы и предложения о необходимости оказания социальной помощи__________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя_____________________________________________________

М.П.

Подписи членов комиссии

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

С актом ознакомлен:______________________________________________________