Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Адресная материальная
помощь малообеспеченным категориям
населения, имеющим среднедушевой
доход ниже величины прожиточного минимума"

                                                                    форма

                                                    Начальнику Управления

                                       социального развития Администрации

                      города Челябинска__________________________________

                      От гр._____________________________________________

                      __________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                      зарегистрированной (ого) по адресу:________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                            (почтовый индекс, наименование города, улицы,

                                          номера дома, корпуса, квартиры)

                      место фактического проживания______________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                            (почтовый индекс, наименование города, улицы,

                                          номера дома, корпуса, квартиры)

                      Электронный адрес__________________________________

                      телефон ___________________________________________

                      Категория__________________________________________

                                Заявление

Прошу оказать материальную помощь________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислить материальную помощь через:

1) банк__________________________________________________________________

           (наименование банка и номер отделения кредитной организации)

на счет N_______________________________________________________________.

2) отделение почтовой связи_____________________________________________.

                                     (номер почтового отделения)

3) кассу управления социальной защиты

Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"____"_____________20___г.

_______________________

  (подпись заявителя)

Рег. N___________от"____"_____________20___г.

Специалист_________________              ________________________________

              (подпись)                        (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы от____________________________________________

на оказание материальной помощи приняты_________________20___г. Заявление

зарегистрировано за N _________.

Специалист_______________                 _______________________________

             (подпись)                          (фамилия, инициалы)