Приложение 6. Акт материально-бытового обследования

Приложение 6
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Назначение и выплата
муниципального пособия неработающим
родителям (иным законным
представителям), воспитывающим
детей-инвалидов в неполных
малообеспеченных семьях"

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

         (полное наименование органа социальной защиты населения)

                  Акт материально-бытового обследования

Дата проведения обследования_____________________________________________

Ф.И.О. заявителя_________________________________________________________

Дата рождения___________________________паспорт__________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания____________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Категория - семья с ребенком-инвалидом

Место работы_____________________________________________________________

Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы/учебы, адрес	Сведения о доходах	Документы, подтверждающие доходы

Общий доход семьи_____________________среднедушевой доход семьи__________

_________________________________________________________________________

Жилищные и материально-бытовые условия семьи_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи__________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие факта нахождения семьи в трудной жизненной ситуации______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие ухода заявителя за ребенком-инвалидом____________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы и предложения о необходимости выплаты муниципального  пособия

неработающим  родителям  (иным  законным  представителям),  воспитывающим

детей-инвалидов в неполных малообеспеченных семьях_______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя_____________________________________________________

М.П.

Подписи членов комиссии

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

С актом ознакомлен:______________________________________________________