Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1 к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 6 февраля 2012 г. N 124
Входящий номер: ___________________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ____________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В Министерство
здравоохранения
Челябинской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя |
|
5. |
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
6. |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) |
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц / об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ____________ N ____________ Адрес __________________________________ |
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
9. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ____________ N ____________ |
10. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
<*> Аптека готовых лекарственных форм __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого __________________________________________ вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого __________________________________________ вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого __________________________________________ вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого __________________________________________ вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого __________________________________________ вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________ __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Амбулатория _________________________ __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Фельдшерский пункт ___________________ __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Фельдшерско-акушерский __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого __________________________________________ вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
11. |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке |
|
12. |
Реквизиты лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
|
13. |
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты |
|
14. |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
Адрес электронной почты: |
15. |
Форма получения лицензии |
<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"___" ______________ 20__ г. ______________________
М.П. (Подпись)
<< Назад |
Приложение. >> Опись документов |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 6 февраля 2012 г. N 124 "Об утверждении форм документов, используемых... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.