Приложение N 8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение N 8 к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 6 февраля 2012 г. N 124

Министерство здравоохранения

    Челябинской области

 Российская Федерация, 454000,                                 Лицензиату

г. Челябинск, ул. Кирова, 165

  Телефон (8-351) 263-52-62,

        факс 263-31-02

от "__" ___________ 20__ г. N ________

на N _______ от "__" _________ 20__ г.

                               Уведомление

             о прекращении действия лицензии на осуществление

          фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ  "О

лицензировании    отдельных    видов    деятельности",     постановлением

Правительства Российской Федерации N  1081  от  22  декабря  2011  г.  "О

лицензировании фармацевтической деятельности", Положением о  Министерстве

здравоохранения   Челябинской   области,   утвержденным    постановлением

Губернатора Челябинской области  от  27.07.2004  N  383  "Об  утверждении

положения, структуры и штатной численности  Министерства  здравоохранения

Челябинской   области",   в   результате    рассмотрения    Министерством

здравоохранения    Челябинской     области,     приказом     Министерства

здравоохранения  Челябинской  области  от  "___"   __________   20__   г.

N __________ и на основании заявления лицензиата от "___" _________  20__

г. регистрационный N ________,  прекратить  с  "___"  _________  20__  г.

действие  лицензии   на   осуществление   фармацевтической   деятельности

N    ______________    дата    регистрации    лицензии    ______________,

предоставленной

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Адрес(а) места  прекращения  осуществления фармацевтической  деятельности,

выполняемых  работ,  оказываемых  услуг  составляющих,   фармацевтическую

деятельность, в сфере обращения лекарственных  средств  для  медицинского

применения ______________________________________________________________

Министр здравоохранения

Челябинской области               ______________      /_________________/

                                     (подпись)             (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)