Приложение N 16. Заявление о выдаче дубликата документа / копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 16 к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 6 февраля 2012 г. N 124

Регистрационный номер: ____________________________  от__________________

                        (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                         В Министерство

                                                        здравоохранения

                                                      Челябинской области

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (полное наименование заявителя)

Исх. N _____________________

от "___" ____________________

                                Заявление

             о выдаче дубликата документа / копии документа,

            подтверждающего наличие лицензии на осуществление

              деятельности по обороту наркотических средств,

          психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                         наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                   (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

 (основной государственный регистрационный номер - для юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии  /

копию документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя _______________  _____________________

                                       (подпись)           (Ф.И.О.)

         М.П.

     --------------------------------

     <*>   Лицензиат   прилагает   к   заявлению   платежный    документ,

подтверждающий оплату государственной пошлины в  размере  200  рублей  за

выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.