Приложение N 17. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 17 к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 6 февраля 2012 г. N 124

Регистрационный номер: ____________________________  от __________________

                        (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                         В Министерство

                                                        здравоохранения

                                                      Челябинской области

                                 Заявление

            о прекращении деятельности по обороту наркотических

              средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N____________________ лицензии от "__" _________ 20___г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия __________ N _________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия __________ N _________________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
10	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

-------------------------------

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

       юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

                    от имени этого юридического лица)

"___" ______________ 20__ г.                     ________________________

                                    М.П.                 (Подпись)

Лицензиат,  имеющий  намерение   прекратить   деятельность   по   обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих   растений,   обязан   представить   или

направить  в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым   отправлением   с

уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений не  позднее  чем  за  пятнадцать

календарных дней до  дня  фактического  прекращения  лицензируемого  вида

деятельности (часть 14 ст. 18  Федерального  закона  от  4  мая  2011  г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")