Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 17 к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 6 февраля 2012 г. N 124
Регистрационный номер: ____________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В Министерство
здравоохранения
Челябинской области
Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный N____________________ лицензии от "__" _________ 20___г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия __________ N _________________ |
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия __________ N _________________ |
9. |
Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
10 |
Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
11. |
Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
12. |
Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа |
<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
-------------------------------
<*> Нужное указать.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"___" ______________ 20__ г. ________________________
М.П. (Подпись)
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или
направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать
календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида
деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.