Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                        (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности

     --------------------------------

     <*> нужное указать

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*>   изменением   адреса   места   осуществления    юридическим    лицом

лицензируемого  вида  деятельности  при   фактически   неизменном   месте

осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному  адресу  или  нескольким  адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия  лицензии  (лицензий),  не  содержащей  (не

содержащих) перечня выполняемых работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2	Оригинал действующей лицензии <*>
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4	Документ, подтверждающий полномочия лица, предоставляющего документы на переоформление лицензии <*>

     II. В связи с:

     <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2	Оригинал действующей лицензии <*>
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
6	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
7	Документ, подтверждающий полномочия лица, предоставляющего документы на переоформление лицензии <*>

     --------------------------------

     <*>  Документы,  которые  соискатель  лицензии  должен   представить

самостоятельно.

     <**> Документы, которые соискатель лицензии  вправе  представить  по

собственной инициативе.

Документы сдал                          Документы принял

соискатель лицензии /                   должностное лицо лицензирующего

представитель соискателя лицензии:      органа:

_________________________________       _________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________       Дата ____________________________

    (реквизиты доверенности)            Входящий N ______________________

                                        Регистрационный N _______________

                  М.П.                  Количество листов _______________