Приложение N 7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение N 7 к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 6 февраля 2012 г. N 124

Регистрационный номер: ____________________________  от__________________

                        (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                         В Министерство

                                                        здравоохранения

                                                      Челябинской области

                                Заявление

               о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" ________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N ____________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N ____________
10.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

       юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

                    от имени этого юридического лица)

"___" ______________ 20__ г.                       ______________________

                                      М.П.               (Подпись)

Лицензиат, имеющий намерение  прекратить  фармацевтическую  деятельность,

обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным  почтовым

отправлением  с  уведомлением  о   вручении   заявление   о   прекращении

фармацевтической деятельности не позднее чем  за  пятнадцать  календарных

дней до дня фактического  прекращения  лицензируемого  вида  деятельности

(часть 14 ст. 18 Федерального  закона  от  4  мая  2011  г.  N  99-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности").