Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 7 к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 6 февраля 2012 г. N 124
Регистрационный номер: ____________________________ от__________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В Министерство
здравоохранения
Челябинской области
Заявление
о прекращении фармацевтической деятельности
Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" ________ 20__ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя |
|
5. |
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
6. |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) |
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N ____________ |
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
9. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N ____________ |
10. |
Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
|
10 |
Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности |
|
11. |
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты |
|
12. |
Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа |
<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"___" ______________ 20__ г. ______________________
М.П. (Подпись)
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность,
обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении
фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных
дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
(часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности").
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.