Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
"Предоставление путевок в
санаторий-профилакторий,
расположенный в пределах границ
города Трехгорного, неработающим
пенсионерам и неработающим инвалидам"

                             Начальнику Управления социальной защиты

                             населения администрации города Трехгорного

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             ____________________________________________

                             Адрес регистрации по месту жительства:

                             г. Трехгорный,

                             ул.___________________________д.____кв._____

                             телефон_____________________________________

                             адрес электронной почты_____________________

                             паспорт_____________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ИНН_________________________________________

                             СНИЛС_______________________________________

                                Заявление

     Прошу     предоставить      путевку      на      оздоровление      в

санаторий-профилакторий, расположенный в пределах города Трехгорного, как

_________________________________________________________________________

                    (указывается категория заявителя)

     С порядком предоставления меры социальной поддержки ознакомлен(а).

     Я подтверждаю, что путевка на оздоровление в санаторий-профилакторий

ФГУП "Приборостроительный  завод"  в_________  и  _______  годах  мне  не

предоставлялась.

     Даю согласие  на  обработку  персональных  данных,  необходимых  для

предоставления данной меры социальной поддержки.

__________________                                _______________________

     (дата)                                              (подпись)

_________________________________________________________________________

Заявление принято ____________________ N _____________

                        (дата)

Документы принял ________________________________________________________

"___"_______________20___года